医学生のためのヒューストン研修
ご希望にあった研修をご提案します。希望をお聞かせください。　ホームページはbit.ly/2J7eEQZです。
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名前（漢字）
名前（パスポートと同じアルファベット）
電話番号
在籍大学
学年
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生年月日
DD
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MM
/
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パスポート番号
発行地
有効期限
研修を希望する週（月曜日開始　２週間滞在も可能です）
興味のある科を順番に５つあげてください。
研究に興味がある
あまりない
とてもある
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臨床に興味がある
あまりない
とてもある
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英語のレベル
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医学英語のレッスンに興味はありますか？
なくてもいい
ぜひ
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ホスピスに興味がありますか？
あまりない
とてもある
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USMLEに興味がありますか？
あまりない
とてもある
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臨床研修へのマッチに興味がありますか？
あまりない
とてもある
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永住のドクターと知り合いたいですか？
特に必要ない
とても会いたい
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ショートタームのドクターと知り合いたいですか？
あまりない
とてもある
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ヒューストンの医学生と知り合いたいですか？
あまりない
とてもある
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発展途上国での医療支援に興味がありますか？
あまりない
とてもある
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希望のコース　
希望の研修先はどこですか？ bit.ly/2J7eEQZ を見て５箇所選んでください。強い希望がなければこちらで都合のいい先生を手配します。
特技、趣味を含めた自己紹介をお願いします。英語の先生にもつきたい方は英語で書いてください。
その他、質問、要望、なんでも、お聞かせください。
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