Page 1

309

PRACA ORYGINALNA

Folia Cardiol.

2000, tom 7, nr 4, 309–314

Copyright © 2000 Via Medica

ISSN 1507–4145

www.fc.viamedica.pl

Adres do korespondencji: Dr Jacek Majewski

Klinika Elektrokardiologii IK CMUJ

KSS im. Jana Pawła II

ul. Prądnicka 80, 31–202 Kraków

Nadesłano: 20.07.2000 r. Przyjęto do druku: 5.10.2000 r.

Ablacja RF dodatkowych szlaków

przedsionkowo-komorowych

z dostępu przez zatokę wieńcową

Jacek Majewski, Jacek Lelakowski, Jakub Machejek, Barbara Małecka,

Jacek Szczepkowski, Jacek Bednarek i Igor Tomala

Klinika Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii Collegium Medicum

Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

RF ablation of accessory atrioventricular pathways using a coronary sinus approach

The aim of the study: To evaluate the efficacy of RF ablation of posteroseptal accessory

pathways using a coronary sinus approach.

Material and methods: The study group consisted of 10 patients (3M,7F), mean age 44.4

years (19–69 years) in whom posteroseptal accessory pathways were ablated using

a coronary sinus approach. We analyzed 12-lead surface ECG (delta wave polarity and QRS

morphology) and recordings from EP study and ablation. Each patient underwent follow-up

examination (history taking, ECG, echocardiography) 1 month after ablation and then every 6

months.

Results: In 8 pts. with manifest preexcitation negative delta wave and QS pattern in leads III

and aVF were found. In 5 pts (including 3 pts successfuly ablated from middle cardiac vein

— MCV) a steeply negative delta wave with an angle > 45° was present.

Successful ablation sites were located in CS between its ostium and MCV in 7 pts and inside

MCV in 3 pts. Accessory pathway potential was recorded at successful ablation site in 8 pts. In

7 pts (5 pts. with manifest preexcitation and 2 pts. with concealed accessory pathways) the CS

approach was used as a first choice and successful technique. First degree AV block occured in

1 pt. immediately after successful ablation and was the only procedure-related complication in

the study group.

The follow-up period was 4–26 months (mean 18.7 months). The recurrence of preexcitation

was observed in 1 pt at 6 months after the ablation. The patient underwent second successful

ablation procedure using a coronary sinus approach.

Conclusions: RF ablation of posteroseptal accessory pathways is both effective and safe

procedure. The presence of accessory pathway potential facilitates identification of successful

ablation site. Analysis of surface ECG is useful for planning a coronary sinus approach.

(Folia Cardiol. 2000; 7: 309–314)

RF ablation, accessory pathway, coronary sinus

310

Folia Cardiol. 2000, tom 7, nr 4

www.fc.viamedica.pl

Wstęp

Ablacja RF dodatkowych szlaków przedsionko-

wo-komorowych o poło eniu tylnoprzegrodowym

stwarza większe trudności techniczne ni w przy-

padkach o innej lokalizacji. Zabiegi te związane są

z dłu szym czasem trwania procedury i emisji pro-

mieni RTG oraz z większą liczbą aplikacji RF ko-

niecznych do osiągnięcia sukcesu [1, 2]. Przyczyną

tego stanu rzeczy jest zło ona struktura anatomicz-

na obszaru określanego jako „tylnoprzegrodowy”

oraz brak jednoznacznych kryteriów wyboru miej-

sca skutecznej ablacji.

W niektórych przypadkach dostęp od strony

prawego lub lewego przedsionka (dojście transsep-

talne) oraz lewej komory (dojście przezaortalne)

okazuje się nieskuteczny. Ablacja RF z wnętrza za-

toki wieńcowej stwarza mo liwość wyleczenia tych

pacjentów [3, 4].

Celem pracy była ocena skuteczności ablacji RF

z dostępu przez zatokę wieńcową oraz próba wyod-

rębnienia kryteriów pozwalających na właściwy

wybór tej techniki, na podstawie własnego doświad-

czenia.

Materiał i metody

Badana grupa obejmuje 10 chorych (3 M, 7 K)

w wieku 19–69 lat (średnio 44,4 lata), u których wy-

konano ablację RF dodatkowego szlaku przedsion-

kowo-komorowego o poło eniu tylnoprzegrodowym

z dostępu przez zatokę wieńcową.

Analizie poddano dane z wywiadu, powierzch-

niowe zapisy EKG (12 odprowadzeń) przed zabie-

giem oraz dokumentację z badań elektrofizjologicz-

nych i ablacji.

Powierzchniowe zapisy EKG oceniano u 8 pacjen-

tów z pojedynczym szlakiem dodatkowym i jawną

preekscytacją. Analizowano polaryzację fali delta

oraz morfologię zespołów QRS. Polaryzację fali del-

ta określano na podstawie odcinka 40 ms od począt-

ku najwcześniejszej fali delta, odpowiednio w odpro-

wadzeniach kończynowych i przedsercowych.

Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne wyko-

nywano po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta.

Przez prawą yłę udową wprowadzano 4-bieguno-

we elektrody diagnostyczne do rejestracji potencja-

łu z wierzchołka prawej komory, górnej części pra-

wego przedsionka oraz pęczka Hisa. Poprzez nakłu-

cie prawej yły podobojczykowej wprowadzano

10-biegunową elektrodę diagnostyczną do zatoki

wieńcowej (CS, coronary sinus). Stosując programo-

waną stymulację w warunkach podstawowych oraz

po do ylnym podaniu izoprenaliny, przeprowadza-

no pełne badanie elektrofizjologiczne połączone

z indukcją częstoskurczu.

Elektrodę ablacyjną wprowadzano przez prawą

yłę udową, umieszczając ją w sercu pod kontrolą

RTG w projekcjach prawej skośnej (RAO, right an-

terior oblique) 30° i lewej skośnej (LAO, left ante-

rior oblique) 45°.

W przypadku jawnej preekscytacji, aplikację prą-

du o częstotliwości radiowej (RF radio freqency) wy-

konywano w miejscu, z którego rejestrowano najwcze-

śniejszy lokalny potencjał komorowy wyprzedzający

falę delta w powierzchniowym EKG. W przypadku

szlaku utajonego (przewodzącego tylko w kierun-

ku wstecznym) poszukiwano miejsca o najwcze-

śniejszej lokalnej aktywacji przedsionkowej (A’)

podczas stymulacji komorowej. Potencjał ście ki do-

datkowej w zapisie wewnątrzsercowym (AAP, ac-

cessory pathway potential) definiowano jako wychy-

lenie niezale ne od zespołu przedsionkowego i ko-

morowego, rejestrowane przed falą delta w powie-

rzchniowym EKG lub przed aktywacją wsteczną

przedsionka podczas stymulacji komorowej. Aplika-

cje RF o czasie trwania 60 s wykonywano pod kon-

trolą temperatury 50–60°C, obserwując jednocze-

śnie poło enie elektrody ablacyjnej w obrazie RTG.

Aplikacje te przerywano, je eli preekscytacja nie

ustępowała po 10 s oraz w przypadkach wzrostu

impedancji, przemieszczenia się elektrody lub po-

jawienia się bólu w klatce piersiowej.

Wszystkim pacjentom podawano heparynę

w jednorazowej dawce do ylnej 5000 j. (bolus)

przed pierwszą aplikacją RF, a następnie 1000 j./h

we wlewie do ylnym.

Przez okres miesiąca po ablacji pacjenci przyjmo-

wali kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg/d.

Po upływie miesiąca od zabiegu, a następnie co 6 mie-

sięcy przeprowadzano badania kontrolne, które obej-

mowały wywiad, badanie fizykalne, powierzchniowy

zapis EKG oraz badanie echokardiograficzne.

Wyniki

W badanej grupie u 8 pacjentów nie stwierdzo-

no współistniejących chorób. U 2 pozostałych cho-

rych występowało nadciśnienie tętnicze oraz cu-

krzyca typu 2.

Czas od pojawienia się pierwszego napadu czę-

stoskurczu do ablacji wynosił 1–14 lat (średnio 7,2 lat).

Przed ablacją stosowano od 1 do 4 leków antyaryt-

micznych (średnio 2,2 leku).

Na podstawie analizy powierzchniowych zapi-

sów EKG przed ablacją (tab. 1) u 8 pacjentów

stwierdzono jawną preekscytację z ujemną falą del-

ta i zespołem QRS o morfologii QS w odprowadze-

311

J. Majewski i wsp., Ablacja szlaków dodatkowych przez CS

www.fc.viamedica.pl

Tabela 1. Charakterystyka EKG (polaryzacja fali delta i morfologia QRS) u 8 pacjentów z pojedynczą

drogą dodatkową, którą poddano skutecznej ablacji od strony CS

Table 1. ECG characteristics (delta wave polarity and QRS morphology) of 8 patients

with single accessory pathway successfully ablated from coronary sinus

Lp.

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V6

1

+,R

–,qRs

–,QS

–,Qr

+,R

–,QS

+/–,qR

+,R

+,R

2

+,R

+,Rs

–,QS

+/–,QS

+,R

–,QS

+,R < S

+,R

+,Rs

3

+,R > S

–,QS

–,QS

–,qR

+,R

–,QS

+,qR

+,R

+,R = S

4

+,R

+,Rs

–,QS

–,QS

–,qR

–,QS

+,R < S

+,R > S

+,R

5

+,R

–,Qr

–,QS

+,QS

+,R

–,QS

+,R < S

+,R

+,R

6

+,R

–,Qr

–,QS

+,rS

+,R

–,QS

+,R < S

+,R

+,R

7

+,R

+,rS

–,QS

–,Qr

+,R

–,QS

+,R < S

+,R

+,R

8

+,R

–,R > S

–,QS

+,QS

+,R

–,QS

+,R < S

+,R

+,R

Ryc. 1. EKG (12 odprowadzeń) pacjenta z dodatkowym

szlakiem przedsionkowo-komorowym. Skuteczną abla-

cję RF wykonano z MCV. Zwraca uwagę ujemna fala

delta w II, tworząca kąt > 45° z linią izoelektryczną.

Fig. 1. 12-lead ECG from a patient with an accessory

pathway. Successful ablation was performed from MCV.

Note a steeply negative delta wave in II. The angle of

the delta wave with isoelectric line > 45°.

niach III i aVF oraz dodatnią falą delta w odprowa-

dzeniu I. U 7 chorych fala delta była dodatnia w V1.

U 5 pacjentów rejestrowano ujemną falę delta two-

rzącą kąt > 45° z linią izoelektryczną w odprowa-

dzeniu II (ryc. 1). Ta ostatnia cecha występowała

u 3 chorych, u których skuteczną ablację wykona-

no z okolicy ujścia yły średniej serca (MCV, mid-

dle cardiac vein).

W czasie inwazyjnego badania elektrofizjolo-

gicznego u ka dego z 10 chorych wywoływano na-

wrotny, ortodromowy częstoskurcz przedsionkowo-

komorowy (AVRT, atrioventricular reentry tachycar-

dia). Długość cyklu AVRT wynosiła 240–430 ms

(średnio 325 ms). U 4 pacjentów wystąpiło migota-

nie przedsionków, które w 2 przypadkach ustąpiło

samoistnie, zaś u 2 pozostałych chorych wykonano

kardiowersję elektryczną.

Skuteczną ablację drogi dodatkowej przepro-

wadzono u 7 pacjentów ze światła CS na odcinku

między jej ujściem a MCV. U 3 pozostałych cho-

rych ablację wykonano elektrodą umiejscowioną

w MCV. Potencjał drogi dodatkowej rejestrowano

w miejscu skutecznej ablacji u 8 pacjentów (ryc. 2).

Liczba aplikacji RF wynosiła 1–10 (śr. 3,8). Czas

pojedynczej skutecznej aplikacji RF wynosił śr.

43 ± 17 s, a moc — śr. 49 ± 8 W. Sześciu chorych

zgłaszało ból w klatce piersiowej podczas ablacji.

W badaniu echokardiograficznym po zabiegu u ad-

nego z pacjentów nie stwierdzono odczynu osier-

dziowego.

Czas naświetlania promieniami RTG wynosił

17–48 min (średnio 26,2 min). Cały zabieg trwał

129–320 min (średnio 195 min).

U 8 pacjentów w badanej grupie występowała

pojedyncza droga dodatkowa z jawną preekscytacją.

U 5 spośród nich dojście przez CS było pierwszym

i skutecznym miejscem ablacji. U 3 pozostałych pró-

bowano najpierw wykonać ablację od strony lewe-

312

Folia Cardiol. 2000, tom 7, nr 4

www.fc.viamedica.pl

go przedsionka (z dojścia drogą punkcji transsep-

talnej), bez powodzenia. We wszystkich 3 przypad-

kach drogę dodatkową zablokowano skutecznie od

strony CS.

U 2 kolejnych chorych w badanej grupie stwier-

dzono mnogie szlaki przedsionkowo-komorowe. Po

ablacji RF drogi lewostronnej bocznej (z dojścia

transseptalnego) ujawniła się u nich obecność uta-

jonej ście ki z najwcześniejszą aktywacją wsteczną

(A’) rejestrowaną w ujściu CS. Skuteczną ablację

wykonywano od strony CS.

Czas obserwacji w całej grupie wynosił 4–26

miesięcy (średnio 18,7 miesięcy).

U jednego pacjenta bezpośrednio po skutecz-

nej ablacji z ujścia CS wystąpił utrwalony blok

przedsionkowo-komorowy I°. Poza tym w badanej

grupie nie obserwowano adnych powikłań związa-

nych z zabiegiem.

U jednego chorego po 6 miesiącach od skutecz-

nej ablacji wystąpił ponownie napad częstoskurczu.

W EKG spoczynkowym znowu pojawiły się cechy

preekscytacji. Wykonano ponowny zabieg ablacji od

strony światła CS, uzyskując ustąpienie preekscy-

tacji po pierwszej aplikacji RF. W 16-miesięcznej

obserwacji nie rejestrowano arytmii ani powrotu

cech preekscytacji.

Dyskusja

Obszar określany jako „tylnoprzegrodowy”,

w którym schodzą się ściany czterech jam serca,

charakteryzuje się skomplikowaną strukturą anato-

miczną [5, 6]. Bezpośrednio nad tylną częścią prze-

grody międzykomorowej znajduje się przestrzeń

wypełniona tkanką tłuszczową, w której zlokalizo-

wany jest końcowy odcinek zatoki wieńcowej. W ob-

szarze tym przebiegają drogi dodatkowe określane

jako tylnoprzegrodowe. W rzeczywistości są to szla-

ki okołoprzegrodowe (paraseptal) zlokalizowane epi-

kardialnie w sąsiedztwie MCV lub uchyłku (diver-

ticulum) CS, a tak e przebiegające przez tkankę

tłuszczową otaczającą CS [7–10]. Ta charakterysty-

ka anatomiczna wyjaśnia fakt, e szlaki okołoprze-

grodowe mogą zostać poddane skutecznej ablacji

z wnętrza CS lub jej odgałęzień. Mimo to dostęp od

CS nie jest traktowany jako metoda z wyboru w abla-

cji szlaków tylnoprzegrodowych.

Wen i wsp. [2] wykazali, e tylko u 2% pacjen-

tów ablacja szlaku tylnoprzegrodowego wymagała do-

stępu od CS. Nale y jednak zwrócić uwagę na fakt,

e w ich materiale dostęp od CS był stosowany do-

piero po nieskutecznych próbach ablacji od strony

prawego przedsionka lub z dojścia transseptalnego.

Ryc. 2. Potencjał drogi dodatkowej (strzałki) rejestrowany w ujściu zatoki wieńcowej podczas rytmu zatokowego.

HRA — górna część prawego przedsionka; CS 7, 8 — bieguny proksymalne elektrody w zatoce wieńcowej; CS 1, 2

— bieguny dystalne elektrody w zatoce wieńcowej; RV — prawa komora.

Fig. 2. Accessory pathway potential (arrows) recorded from coronary sinus ostium during sinus rhythm. HRA — high

right atrium; CS 7, 8 — proximal CS electrodes; CS 1, 2 — distal CS electrodes; RV — right ventricle.

I

II

III

HRA

CS 7–8

CS 5–6

CS 3–4

CS 1–2

RV

313

J. Majewski i wsp., Ablacja szlaków dodatkowych przez CS

www.fc.viamedica.pl

W materiale opisywanym przez Arrudę i wsp.

[11] u 40% pacjentów po nieskutecznej próbie abla-

cji drogi tylnoprzegrodowej od strony endocardium,

wykonano z powodzeniem zabieg od strony CS.

Dhala i wsp. [12] donoszą o skutecznej ablacji

od strony CS u 44% pacjentów ze szlakiem tylno-

przegrodowym.

Niechętne wybieranie CS jako miejsca aplikacji

RF mo e wynikać z obawy przed mo liwymi kom-

plikacjami. Opisywano pojedyncze przypadki perfo-

racji naczynia [13]. Podwy szone jest tak e ryzyko

wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego [1],

które wynika z bliskiego sąsiedztwa węzła przedsion-

kowo-komorowego oraz zaopatrującej go tętnicy.

Rzadkim powikłaniem mo e być zakrzepica CS, która

jednak przewa nie nie ma następstw klinicznych [14].

W naszym materiale u 7 pacjentów (5 z jawną

preekscytacją i 2 z drogą utajoną) wykonano sku-

teczną ablację szlaku tylnoprzegrodowego, stosując

dojście przez CS bez wcześniejszych prób ablacji

z innego dostępu. Skuteczność procedury, brak

istotnych komplikacji z nią związanych oraz mo li-

wość uniknięcia cewnikowania lewostronnego ser-

ca, które wymaga punkcji transseptalnej lub dojścia

przezaortalnego, przemawiają za stosowaniem do-

stępu przez CS jako metody ablacji szlaków tylno-

przegrodowych.

U badanych pacjentów nie wykonywaliśmy angio-

grafii CS. Podobnie jak inni autorzy [3, 12, 15], poło-

enie elektrody ablacyjnej w CS lub MCV ocenialiśmy

na podstawie obrazu RTG w projekcji LAO (45°).

Potencjał ście ki dodatkowej w przypadku szla-

ków tylnoprzegrodowych jest rejestrowany częściej

ni w innych lokalizacjach [15]. U 8 (80%) spośród

naszych pacjentów stwierdzaliśmy APP w miejscu

skutecznej ablacji.

Opracowano kilka algorytmów, które na podsta-

wie powierzchniowego EKG pozwalają przewidy-

wać lokalizację ście ki dodatkowej [15–17]. W naszym

materiale u wszystkich pacjentów rejestrowaliśmy

ujemną falę delta oraz zespół QS w odprowadzeniach

III i aVF, wskazujące na tylnoprzegrodowe poło e-

nie szlaku dodatkowego. U pacjentów, u których wy-

konano skuteczną ablację od strony MCV stwierdza-

liśmy ujemną falę delta w odprowadzeniu II, two-

rzącą kąt > 45° z linią izoelektryczną.

Obserwacja ta jest zgodna z algorytmem zapro-

ponowanym przez Takahashi i wsp. [15].

Wnioski

1. Ablacja RF szlaków tylnoprzegrodowych

z dostępu przez CS jest metodą skuteczną

i bezpieczną. Zastosowanie tej techniki po-

zwala uniknąć lewostronnego cewnikowania

serca.

2. Rejestracja potencjału drogi dodatkowej jest

istotnym wskaźnikiem miejsca skutecznej

ablacji.

3. Analiza powierzchniowego zapisu EKG jest

przydatna w kwalifikacji pacjentów do ablacji

RF z dostępu przez CS.

Streszczenie

Ablacja szlaków dodatkowych przez CS

Cel pracy: Ocena skuteczności ablacji RF dodatkowych szlaków tylnoprzegrodowych z dostę-

pu przez zatokę wieńcową.

Materiał i metody: Badana grupa obejmowała 10 pacjentów (3M, 7K) w wieku 19–69 lat

(średnio 44,4 lat), u których ablację RF dodatkowego szlaku przedsionkowo-komorowego

o poło eniu tylnoprzegrodowym wykonano z dostępu przez zatokę wieńcową (CS, coronary

sinus). W powierzchniowych zapisach EKG oceniano polaryzację fali delta i morfologię QRS.

Analizowano dokumentację z badań elektrofizjologicznych i ablacji RF. Pacjentów poddawano

kontroli po miesiącu od ablacji, a następnie co 6 miesięcy. Badanie kontrolne obejmowało

wywiad, EKG oraz badanie echokardiograficzne.

Wyniki: U 8 pacjentów w powierzchniowym EKG stwierdzono jawną preekscytację z ujemną

falą delta i zespołem QS w III i aVF. U 3 chorych, u których wykonano ablację z yły średniej

serca (MCV), rejestrowano ujemną falę delta w II, tworzącą kąt > 45° z linią izoelektryczną.

Skuteczną ablację wykonano u 7 pacjentów z CS między jej ujściem a MCV, zaś u 3 pozosta-

314

Folia Cardiol. 2000, tom 7, nr 4

www.fc.viamedica.pl

łych z MCV. Potencjał drogi dodatkowej rejestrowano u 8 chorych w miejscu skutecznej ablacji.

U 7 pacjentów, w tym u 5 z jawną preekscytacją i u 2 z utajoną drogą dodatkową, dostęp przez

CS był pierwszym i skutecznym miejscem ablacji. U 1 chorego wystąpił blok przedsionkowo-

-komorowy I° po skutecznej ablacji. Nie stwierdzono innych powikłań zabiegu w badanej

grupie. Czas obserwacji wynosił 4–26 miesięcy (średnio 18,7 miesięcy). U 1 pacjenta po 6

miesiącach od ablacji powróciło przewodzenie w drodze dodatkowej. Powtórną, skuteczną

ablację wykonano w ujściu CS.

Wnioski: Ablacja RF szlaków tylnoprzegrodowych z dostępu przez CS jest metodą skuteczną

i bezpieczną. Potencjał drogi dodatkowej ułatwia odnalezienie miejsca skutecznej ablacji. Analiza

powierzchniowego EKG jest przydatna w kwalifikacji do ablacji z dostępu przez CS. (Folia Car-

diol. 2000; 7: 309–314)

ablacja RF, droga dodatkowa, zatoka wieńcowa

Piśmiennictwo

1. Tai C.T., Chen S.A., Chiang C.E., Chang M.S. Char-

acteristics and radiofrequency catheter ablation of

septal accessory atrioventricular pathways. PACE

1999; 22: 500–511.

2. Wen M.S., Yeh S.J., Wang C.C., King A., Lin F.C., Wu D.

Radiofrequency ablation therapy of the posteroseptal

accessory pathway. Am. Heart J. 1996; 132: 612–620.

3. Langberg J.J., Mang C., Vorperian V.R., Williamson

B., Kalbfleisch S.J., Strickberger A. i wsp. Recogni-

tion and catheter ablation of subepicardial accessory

pathways. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22: 1100–1104.

4. Kuck K.H., Schluter M., Chiladakis I. Accessory

pathways anatomically related to the coronary sinus.

Circulation 1992; 86: I–782 (streszczenie).

5. Cox J.L. Anatomy of the “Posterior septal space”.

Am. J. Cardiol. 1991; 68: 675–677.

6. Davis L.M., Byth K., Ellis P., Mc Guire M.A., Uther

B., Richards D.A.B. i wsp. Dimensions of the human

posterior septal space and coronary sinus. Am. J. Car-

diol. 1991; 68: 621–625.

7. Anderson R.H., Ho S.Y. “Posteroseptal“ accessory

pathways. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1999; 10: 422.

8. Lesh M.D., Van Hare G., Kao A.K., Scheinman M.M.

Radiofrequency catheter ablation for Wolff-Parkin-

son-White syndrome associated with a coronary si-

nus diverticulum. PACE 1991; 14: 1479–1484.

9. Mc Giffin D., Masterson M.L., Stafford W.J. Wolff-

-Parkinson-White syndrome associated with a coro-

nary sinus diverticulum: ablative surgical approach.

PACE 1990; 13: 966–969.

10. Arruda M.S., Beckman K.J., Mc Clelland J.H., Wang

X., Nakagawa H., Widman L.E. i wsp. Coronary si-

nus anatomy and anomalies in patients with poster-

oseptal accessory pathway requiring ablation within

a venous branch of the coronary sinus. J. Am. Coll.

Cardiol. 1994; (supl.) 224A.

11. Arruda M.S., Mc Clelland J.H., Wang X., Beckman

K.J., Widman L.E. i wsp. Development and validation

of an ECG algorithm for identifying accessory path-

way ablation site in Wolff-Parkinson-White syn-

drome. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998; 9: 2–12.

12. Dhala A.A., Deshpande S.S., Bremner S., Hempe S.,

Sra J.S., Blanck Z. i wsp. Transcatheter ablation of

posterospetal accessory pathways using a venous ap-

proach and radiofrequency energy. Circulation 1994;

90: 1799–1810.

13. Oren J., Mc Clelland J., Beckman K., Wang X., San-

toro I., Roman C. i wsp. Epicardial posteroseptal ac-

cessory pathways requiring ablation from the middle

cardiac vein. PACE 1992; 15: 535 (streszczenie 124).

14. Hazan M.B., Byrnes D.A., Elmquist T.H., Mazzara J.T.

Angiographic demonstration of coronary sinus thrombo-

sis:a potential consequence of trauma to the coronary

sinus. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1982; 8: 405–408.

15. Takahashi A., Shah D.C., Jais P., Hocini M., Clemen-

ty J., Haissaguerre M. Specific electrocardiographic

features of manifest coronary vein posteroseptal ac-

cessory pathways. J. Cardiovasc. Electrophysiol.

1998; 9: 1015–1025.

16. Arruda M., Wang X., Mc Clelland J., Beckman K.,

Santoro I., Oren J. i wsp. ECG algorithm for predicting

radiofrequency ablation site in posteroseptal accesso-

ry pathways. PACE 1992; 15: 535 (streszczenie 122).

17. D’Avilla A., Brugada J., Skeberis V., Andries E., Sosa

E., Brugada P. A fast and reliable algorithm to local-

ize accessory pathways based on the polarity of the

QRS complex on the surface ECG during sinus

rhythm. PACE 1995; 18: 1615–1627.