ลงทะเบียนการประชุมเชิงปฏิบัติการครั้งที่ 1-2561
การประชุมเชิงปฏิบัติการครั้งที่1 ประจำปี 2561 สำหรับแพทย์ปฏิบัติงานเพื่อการสอบวุฒิบัตรฯ (track 3)สาขาเวชศาสตร์ครอบครัว ชั้นปี 1
ระหว่างวันที่ 2-6 กรกฎาคม 2561 ณ ห้องประชุม 1210 โซน B ชั้น 12 อาคารภูมิสิริมังคลานุสรณ์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

*** กรุณาพิมพ์ข้อความทุกข้อให้ถูกต้อง และตรวจสอบความถูกต้องก่อน submit***
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
คำนำหน้า *
ชื่อจริง(ภาษาไทย) *
นามสกุล(ภาษาไทย) *
ชื่อเล่น *
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม *
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ *
ให้ใส่แยกเลขรหัส กับหมายเลขโทรศัพท์ เช่น 087-7545427
Email *
ID line (ถ้ามีกรุณาใส่ด้วย)
สถานที่ปฏิบัติงาน(ปัจจุบัน) *
สถานที่ใช้ทุนปี 1 (Intern 1)
สถานที่ปฏิบัติงานเพื่อฝึกอบรม(สถาบันสมทบ) *
ใส่ชื่อ รพช. หรือ ศสม.ที่ได้รับคัดเลือกให้เป็นที่ปฏิบัติงานเพื่อการสอบวุฒิบัตร(track 3)
สถาบันหลักสนับสนุนทางวิชาการ(สถาบันหลัก) *
ข้อจำกัดเรื่องอาหาร
หากแพ้อาหารประเภทใด ให้แจ้ง เช่น แพ้อาหารทะเล  
เมื่อลงทะเบียนเรียบร้อยแล้วจะได้รับอีเมล์ตอบกลับ ให้ดำเนินการตามรายละเอียดที่ได้รับ ภายในวันที่ 25 มิถุนายน 2561
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy