Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. Autor: MªCarmen Navarro Collado Fecha: 31-10-2014 Docente: J.M. Gris Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 Tabla de contenidos 1 Presentación ............................................................................................................... 3 2 Introducción ............................................................................................................... 3 3 Abordaje Diagnóstico .................................................................................................. 5 4 Manejo terapéutico médico ......................................................................................... 7 5 Endometriosis profunda. La necesidad de un abordaje sanitario integral ..................... 12 6 Conclusiones ............................................................................................................. 14 7 Bibliografía ............................................................................................................... 14 9 Anexos...................................................................................................................... 16 Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 2/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 1 Presentación La endometriosis (CIE 10: N80) se define como la presencia de tejido endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual induce una reacción inflamatoria crónica (Katz y cols, 2007, citado en Guía de Práctica Clínica, Secretaría de Salud, México, 2013) bibliog nº35 La primera persona que introdujo el término de endometriosis fue, tal como Restrepo (2010) bibliog nº29 indica, “el patólogo alemán Frederich Daniel von Recklinghjausen, en 1885 y la primera descripción patológica la hizo el anatomopatólogo Karl Freiher von Rokitansky”, aunque “fue el médico norteamericano John Albertson Sampson (1873-1943) quien en 1921 comenzó una serie de publicaciones sobre la enfermedad” (pág 198). La endometriosis es una enfermedad en la que la mujer afectada padece los síntomas durante toda su edad reproductiva; es por ello que la afectación a su salud y a su calidad de vida puede ser muy grave, y es por ello que el impacto socioeconómico es elevado. Con vistas a resolver esta afectación, es fundamental llegar a estrategias consensuadas para el abordaje de esta enfermedad, por lo que es motivo de interés de muchos países y sociedades médicas elaborar guías, con criterios diagnósticos y terapéuticos consensuados. De esta manera, concretamente en nuestro país, en 2007, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.) elaboró un documento en castellano con recomendaciones sobre la enfermedad (Ver en periódico digital de ADAEC, 2007) bibliog nº2. Posteriormente, también en 2007, el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó una valoración de la situación actual en nuestro país (AETS, 2007) bibliog nº4 en la que se concluyó sobre la necesidad de crear una guía de práctica clínica válida y adaptada a la sociedad. Y finalmente, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2013) publicó la Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS) bibliog nº26, documento que defiende la necesidad de un enfoque integral en esta afección. Partiendo de la necesidad de este enfoque integral que en los diferentes países actualmente se defiende, a continuación se expondrá (seguidamente de un apartado introductorio que recoge aspectos epidemiológicos y manifestaciones clínicas y fisiológicas) el abordaje de la compleja entidad patológica que es la endometriosis desglosándolo en un apartado de diagnóstico, seguido de otro de manejo médico terapéutico, y finalizando con una unificación de tipo multidisciplinar que propone medidas de cuidados para la mejora en la calidad de vida desde diferentes profesionales sanitarios y también desde las propias personas afectadas. 2 Introducción La endometriosis se define como la implantación y crecimiento benigno de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera del útero. Las localizaciones más frecuentes afectadas por la endometriosis suelen ser el peritoneo y los ovarios, aunque ocasionalmente pueden encontrarse lesiones en otras partes lejanas como el intestino, la vejiga, el estómago, el pulmón, etc. Este tejido tiene dependencia hormonal del ciclo menstrual, de manera que se produce sangrado y desprendimiento de él mismo en el momento de la menstruación, es decir, es una enfermedad inflamatoria dependiente de los estrógenos, de la cual no se conoce el origen o causa. Para muchas mujeres, la endometriosis constituye un proceso recurrente, de forma que puede catalogarse como una enfermedad crónica, invalidante para algunas pacientes, especialmente para las mujeres con endometriosis más grave denominada endometriosis profunda. Puede ser progresiva hasta en un 50% de casos y se desconoce la velocidad y la forma de progresión (Guo, 2009, citado en Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el SNS, Ministerio Sanidad, 2013) bibliog nº26. Existe gran dificultad para conocer con exactitud la incidencia de la enfermedad debido a que no en todos los casos hay una sintomatología que avisa de su existencia, pero se estima que la endometriosis puede afectar a un 10% de la población femenina en edad fértil de cualquier etnia-raza y grupo social (la proporción asciende al 3050% si consideramos a las mujeres en ese mismo rango de edad que presenten problemas de infertilidad o dolor pélvico crónico), aunque, parece que manifiesta una mayor incidencia en mujeres asiáticas, siendo dos veces Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 3/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 superior en relación a las caucásicas, y también parece que es más frecuente en las de raza blanca que las de raza negra según Miyzawa (1976, citado en García Manero, Olartecoechea, Royo, Aubá y López, 2009) bibliog nº17. Se desconoce la causa de la implantación e inflamación de este tejido ectópico y se han propuesto diferentes teorías etiológicas que siguen siendo valoradas aunque sí se ha comprobado que existe una cierta predisposición genética: la presencia de un mayor riesgo de 5-8% en familiares de primer grado, apunta a una herencia de tipo poligénica y multifactorial según García Manero y cols (2009) bibliog nº17. Por todo ello, no existe un tratamiento causal y el tratamiento es sintomático; además, éste dependerá de la naturaleza o gravedad de los síntomas, de la voluntad de embarazo, de la edad, de los tratamientos previos, de la localización, extensión y gravedad de la enfermedad… todo lo cual hace difícil generalizar, haciéndose necesaria siempre una atención individualizada en cada caso y la elección informada de la mujer. (Ver esquema general de la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología, 2011, bibliog nº14 en Anexo I). Todos estos aspectos fueron remarcados por la European Society for Human Reproduction and Embriology que enfatizó la complejidad del tratamiento, sobretodo el de la endometriosis avanzada (Kennedy y cols, 2005) bibliog nº24. La severidad de la enfermedad puede ser descrita de forma cuantitativa según el número y tamaño de las lesiones, pero la extensión de la enfermedad no correlaciona con la intensidad del dolor. En cambio, la profundidad de la infiltración o lesiones sí está relacionada con la gravedad de los mismos (los implantes de endometriosis profunda extensos y penetrantes producen más síntomas dolorosos). Así, la clasificación de la endometriosis más utilizada en la actualidad es la de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, American Society for Reproductive Medicine) que valora la localización de las lesiones, su diámetro, profundidad y la densidad de las adherencias determinadas por laparoscopia, concediendo una serie de puntos en función de los parámetros mencionados (Hass, D., Shebl, O., Shamiyeh, A., Oppetlt, P. y Cols, 2013) bibliog nº19. De forma resumida, se clasifica la enfermedad (Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad, pág 1718 bibliog nº26) en: . . . . Estadio I Mínima: Implantes aislados y sin adherencias. Estadio II Leve: Implantes superficiales menores de 5 cm. Adheridos o diseminados sobre la superficie del peritoneo y ovarios. Estadio III Moderada: Implantes múltiples superficiales o invasivos. Adherencias alrededor de las trompas o periováricas, que pueden ser evidentes. Estadio IV Severa: Implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes endometriomas ováricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas. El aspecto más frecuente de la endometriosis es de lesiones superficiales de color negro en los ovarios o peritoneo, aunque también son características las lesiones rojas, las lesiones vesiculares o las lesiones blancas (que incluyen áreas de fibrosis y cicatrización). La afectación del ovario en forma de quistes (endometriomas) es también frecuente: estos quistes contienen un fluido espeso, marrón chocolate y suelen formar adherencias con el peritoneo. Pero la forma más severa (menos frecuente pero más grave) es la endometriosis profunda, pues en este tipo, las lesiones forman nódulos que penetran más de 5 mm el peritoneo y pueden afectar la zona de los ligamentos útero-sacros, fondo de saco de Douglas y el tabique recto-vaginal; también puede afectar a los uréteres, el intestino y la vejiga. La afectación extra-genital, principalmente, la fibrosis o invasión uretral, vesical e intestinal puede causar daños renales irreversibles u obstrucciones intestinales graves. El hecho de que las pacientes con endometriosis profunda presenten síntomas no ginecológicos, provoca en ocasiones que la afectada pasa por un proceso de descarte de otras enfermedades no ginecológicas, y ello lleva al riesgo del retardo en el correcto diagnóstico del trastorno. Recto afectado (flecha en negro). Elbiss, H., Thomson, A. (2012). The management of stage III and IV endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 285, bibliog nº13 pág 394 . Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 4/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables, encontrando desde mujeres asintomáticas hasta formas severas y crónicas con síntomas dolorosos intensos y/o esterilidad asociada: Según la Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad bibliog nº26 un porcentaje no despreciable de mujeres son asintomáticas; se estima que este porcentaje está entre el 15-30%. El resto, presentan sintomatología, siendo el síntoma principal y más frecuentes el dolor crónico o cíclico, que puede presentarse en forma de dismenorrea (75%), dispareunia (44%), dolor pélvico crónico (70%), dolor en la ovulación y disquecia. También se considera que infertilidad (se estima que puede alcanzar al 30-40% de las mujeres con la enfermedad) y fatiga crónica constituyen sintomatología característica de la endometriosis. Dolor e infertilidad son dos manifestaciones que pueden ir asociadas pero no tiene porqué, pues “la frecuencia de dismenorrea es similar en mujeres fértiles e infértiles con y sin endometriosis. Por lo tanto, la existencia o ausencia de dismenorrea carece de cualquier valor a la hora de orientar el diagnóstico en la pareja estéril” (pág 24). Además de estos síntomas, las mujeres con endometriosis pueden presentar otros síntomas no ginecológicos como son el dolor abdominal o de espalda, dolor al orinar o defecar y hemorragias. Y, debido a que se trata de un trastorno estrógeno dependiente, se observa que los síntomas son más intensos durante la menstruación, y que evolucionan hacia la mejoría tras la menopausia o durante la gestación (por otra parte, la evolución hacia la malignidad supone un riesgo muy bajo). También es importante resaltar que extensión del tejido lesionado y dolor en esta afección no tienen porqué ir acompañadas, aunque, profundidad de la lesión y dolor sí lo suelen estar, y es habitual encontrar que la endometriosis profunda manifiesta tanto una honda y penetrante lesión (mayor o igual a 5 mm) como un severo e intenso dolor. Es por todo lo anterior o que el dolor crónico y la infertilidad articulan la complejidad de esta enfermedad y, además, destacando que la endometriosis es la causa más frecuente de dolor crónico pélvico, se ha de remarcar que estas pacientes han de ser abordadas desde la multidisciplinariedad, empezando con el abordaje diagnóstico, pasando por el terapéutico y finalizando, para una correcta valoración particular y concreta donde la paciente informa sobre la afectación emocional, relacional y familiar, con el abordaje de diferentes profesionales sanitarios. A continuación se exponen los puntos de este abordaje global e integrado. 3 Abordaje Diagnóstico El diagnóstico de la endometriosis se suele realizar, bien en pacientes que sí presentan síntomas, o bien en mujeres sin sospecha que por alguna causa son sometidas a laparoscopia, momento en el cual se descubre la existencia de la endometriosis. Por tanto, el resto de las mujeres afectadas asintomáticas no suelen ser diagnosticadas, y de ahí la gran dificultad estadística de las variables incidencia y prevalencia de esta enfermedad. Además, establecer el diagnóstico de endometriosis en base sólo a los síntomas es difícil, ya que éstos son muy variables y también se solapan con otras enfermedades y, es por ello, el ya mencionado riesgo del retardo de varios años en el diagnóstico definitivo. Por lo tanto, no sólo es importante la atención a la sintomatología y a la historia clínica (incluyendo antecedentes familiares y afectación en la calidad de vida), sino que el examen físico es primordial, y sobre todo las pruebas diagnósticas van a ser esenciales para poder confirmar la endometriosis (tanto sintomática como asintomática, tanto extendida como localizada, tanto infiltrante como superficial…) y así descartar otras patologías ginecológicas, intestinales, urológicas, musculares o emocionales, como por ejemplo pueden ser la apendicitis, el colon irritable, la enfermedad pélvica inflamatoria, la cistitis, la fibromialgia, la somatización, etc. (Ver en Anexo II la Tabla de Diagnóstico Diferencial del dolor de la Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad, pág 64, bibliog nº26) - Historia clínica y sintomatología: Ha de recogerse la información que puede hacer sospechar de existencia de endometriosis (como los antecedentes propios y familiares, la menarquía temprana, los ciclos menstruales cortos, las menstruaciones de muchos días de sangrado) y la sintomatología existente. Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 5/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 La clínica de la paciente ha de valorarse lo más objetivamente posible, debido a que el dolor es una entidad muy subjetiva, y es por ello que se ha de intentar cuantificar la intensidad del dolor, su localización, y sobre todo la manera que afecta a la calidad de la vida cotidiana de la paciente. Tal como la Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad, bibliog nº26 propone y como algunas unidades médicas hacen servir, podría ser útil el uso de cuestionarios y escalas específicas para la endometriosis como el Cuestionario Endometriosis Health Profile-30- EHP-30 (Jones G, Kennedy S, Barnard A, Wong J, Jenkinson C., 2001) bibliog nº22 y su forma corta Endometriosis Health Profile-5-EHP-5 (Jones G, Jenkinson C, Kennedy S., 2004) bibliog nº23, que mide de manera global las consecuencias que produce el dolor en las dimensiones movilidad, autocuidados, actividad habitual, dolor-disconfort, ansiedad-depresión (Ver estos cuestionarios adjuntados en Anexo III). - Examen físico: Algunos cambios físicos pueden sugerir la existencia de endometriosis. Tal como la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología (2011) bibliog nº14 indica, el útero puede estar fijo y en retroversión, con tumoraciones anexiales y aumento de tamaño debido a endometriomas (de manera que la palpación causa dolor) siendo otro de los hallazgos físicos frecuentes en el examen físico el dolor a la palpación en el saco de Douglas por múltiples nódulos en los ligamentos uterosacros. Observar una visualización de las lesiones en la vagina o cérvix también es buen y fiable indicador de la existencia de endometriosis. Es mejor examinar en diferentes fases del ciclo, aunque es mejor hacerlo poco antes de la menstruación, pues los nódulos son más prominentes y dolorosos entonces. A pesar de ello el examen físico tiene una precisión limitada, pues puede haber datos físicos no muy evidentes en mujeres con endometriosis grave. Es por ello, que es necesario practicar las pruebas diagnósticas que permitan la confirmación de la presencia de este trastorno. - Pruebas diagnósticas: Existen diversos métodos y pruebas complementarias de imagen para el diagnóstico de la endometriosis como la ecografía, la resonancia magnética nuclear-RMN-, y la tomografía axial computarizada-TAC (AEE, 2005) bibliog nº3: . La ecografía (transvaginal preferentemente a la abdominal) es una técnica no invasiva que puede detectar signos característicos (aunque precisa de personal técnico familiarizado): un aumento de las interfases parametriales en número o intensidad, la presencia de áreas hipodensas rodeadas por otras con más refracción,útero en retroflexión, retroversión o lateralización, imágenes hipoecóicas del miometrio, presencia de líquido en el fondo de saco de Douglas fuera de la fase ovulatoria, son resultados que pueden indicar existencia de la endometriosis (y además permitir el diagnóstico diferencial con otras patologías pélvicas) . El TAC, si la ecografía no es suficientemente resolutiva. . La RMN, aunque a pesar de su alto poder de resolución las características de la lesión endometriósica hacen difícil la diferenciación con el tejido graso que pueda rodear el foco endosiométrico. No obstante, el método diagnóstico definitivo es la laparoscopia que permite la inspección visual de la pelvis y por tanto de la enfermedad. La laparoscopia se viene utilizando desde los años 70 del siglo pasado. La guía de la Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006) bibliog nº31 marcaba la laparoscopia como “the gold standart diagnostic test”. Con la laparoscopia, además de visionar el interior abdominal puede aprovecharse el momento para extirpar quistes o fulgurar focos, o liberar adherencias, o obtener muestras para biopsias de tejidos, etc., pero, actualmente cada vez más se intenta investigar y diagnosticar en base a técnicas no invasivas, es decir, en base a marcadores respaldados por teorías etiológicas como pueda ser la inmunológica, los cuales serían: antígenos en suero (CA-125 y Ca 19-9), interleucinas ( IL-6 y IL-1), TNF-alfa factor de necrosis tumoral, molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1), RANTES, factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF)… tal como explican Hernández-Valencia, M. (2009) bibliog nº20, y Baeriswyl, E., y Glavic, N. (2002) bibliog nº7; aunque García Manero, Olartecoechea, Aubá, Alcázar y López (2009) bibliog nº16 concluye que, siendo cierto que algunos marcadores intervienen en la angiogénesis de la endometriosis de una manera directa, al existir, además de los mecanismos conocidos, otros desconocidos (los Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 6/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 cuales probablemente influyen de manera determinante), éstos últimos no permiten que los primeros sean índices diagnósticos adecuados. A pesar de esta incertidumbre en las pruebas se ha de tener en cuenta que, según la Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad bibliog nº26, “el diagnóstico clínico basado en técnicas no invasivas como la historia clínica, los síntomas y el examen clínico es correcto en el 78-87% de los casos” (pág 30) 4 Manejo terapéutico médico Como cuestiones previas, decir que el grupo mujeres con endometriosis superficial y no-profunda, que son la inmensa mayoría, suelen presentar síntomas poco severos y no precisarán de equipos médicos multidisciplinares especializados en el manejo de la endometriosis (sólo aquellas pacientes con diagnóstico o sospecha de endometriosis profunda, van a requerir la implicación de estos equipos); también decir que, por el momento no existe ningún tratamiento capaz de lograr los objetivos terapéuticos básicos de supresión de los síntomas (dolor pélvico) y restauración de la fertilidad, eliminación de la endometriosis visible, y, evitación de la progresión; es decir, lo único que pueden conseguir los tratamientos farmacológicos y/o quirúrgicos es frenar de manera la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, el abordaje médico: - puede ser multidisciplinar - no es causal, es sintomático - se dirige al manejo del dolor y/o infertilidad - puede ser farmacológico y/o quirúrgico Así, el tratamiento farmacológico se dirige habitualmente al abordaje del dolor y puede ser de tipo endocrinohormonal o bien de tipo no-hormonal/antiinflamatorios-analgésicos (los tratamientos hormonales son a base de progestágenos, anticonceptivos hormonales combinados, danazol/gestrinoma, y análogos de la GrRH; los nohormonales antiinflamatorios no-esteroides/ analgésicos, principalmente son infliximab, pentoxifilina, naxopreno, paracetamol, ibuprofeno…), y en cambio, el abordaje quirúrgico, se dirige tanto al manejo del dolor como de la infertilidad. A continuación se exponen una serie de resultados de revisiones y meta-análisis sobre el abordaje de la endometriosis en referencia al Dolor y a la Infertilidad, tanto en tratamiento farmacológico, como quirúrgico, y en Reproducción Asistida: RESPECTO AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTE EL DOLOR: Díaz-Yamal, I.J. y En el tratamiento del dolor en endometriosis I y II, tanto el manejo médico como el quirúrgico son Tsade, A. (2008) efectivos. Las terapias médicas disponibles actualmente son igualmente efectivas en controlar bibliog nº9 dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico, y son mejores que el placebo. : El uso del tratamiento médico después de la cirugía no se asocia con una diferencia estadísticamente Yap, C., Furness, significativa en reducción del dolor causado por endometriosis. Cuando se usa antes de la cirugía, el S., Farquhar, C. tratamiento médico mejora las puntuaciones de dolor de AFS. bibliog nº38 (2008) : No hay pruebas de que el tratamiento médico pre y postquirúrgico influya sobre la recurrencia de la enfermedad o mejore las tasas de embarazo. Al Kadri, H., Hassan, S., AlEl tratamiento médico hormonal sustitutivo en mujeres con endometriosis en menopausia Fozan, H., Hajeer, postquirúrgica, puede inducir recurrencia del dolor (y de la enfermedad) pero la evidencia no es sólida. bibliog nº5 A. (2009) Los progestágenos parecen ser una terapia efectiva para los síntomas dolorosos asociados con endometriosis. El tratamiento con Gestrinona es tan efectivo como otras terapias médicas establecidas Prentice, A., (danazol y análogos de GnRH). Deary, A.J., Parecería que tanto los progestágenos continuos como el antiprogestágeno gestrinona son efectivos para Bland, E. (2008) el tratamiento de los síntomas dolorosos de la endometriosis. bibliog nº28 : Mientras que las dosis continuas de progestágenos (acetato de medroxiprogesterona) parecen ser efectivas, dehidrogesterona en la fase luteínica no es más efectiva que el placebo. Los progestágenos Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 7/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 administrados en la fase luteínica, pues, no son efectivos aunque estas conclusiones deberían ser aceptadas con cautela debido a la falta de datos. Estos medicamentos también pueden ofrecer la oportunidad para terapias prolongadas (no apropiadas con danazol o análogos de GnRH solos) y esto también requiere investigación. Seis meses de tratamiento con danazol es significativamente mejor que el placebo para aliviar los Selak, V., síntomas dolorosos, mejoría que sigue hasta seis meses después de finalizado el tratamiento. El danazol Farquhar, C., también tiene efecto considerable sobre las puntuaciones de dolor de la AFS, los niveles de CA 125 y el Prentice, A., índice de andrógeno libre (IAL). La satisfacción de la paciente fue significativamente mayor con seis Singla, A. (2008) meses de danazol que con placebo. Pero el danazol también originó una aparición significativa de efectos bibliog nº36 : secundarios que no padecieron las pacientes de placebo, lo que limita el anterior efecto positivo Tanto danazol/gestrinona como progesterona + tratamiento sustitutivo coadyuvante (add-back) con estrógeno tienen un efecto protector con respecto a la reducción de la densidad mineral ósea causada Sagsveen, M,. por los análogos de GnRH. Sin embargo, como el danazol se asocia con varios efectos secundarios Farmer, J.E., adversos, se recomienda el uso de la progesterona + tratamiento sustitutivo coadyuvante (add-back) con Prentice, A., Breeze, A. (2008) estrógeno en el tratamiento para la endometriosis. Auqnue a pesar de esta evidencia, se observa que dos bibliog nº32 años después de detenido el tratamiento, no se observaron diferencias entre el grupo que recibió GnRHa : solamente y el grupo que recibió GnRHa+tratamiento sustitutivo coadyuvante (add-back) con TRH. Sallam, H.N., Garcia-Velasco, J.A., Dias, S., Arici, A. (2008) bibliog nº33 : Davis, L., Kennedy, S.S., Moore, J., Prentice, A. bibliog nº8 (2008) : La administración de agonistas de la GnRH durante un período de tres a seis meses antes de la FIV o ICSI en mujeres con endometriosis cuadriplica las probabilidades de embarazo cínico (se desconoce si es por mejora en la calidad del óvulo o del endometrio). Los datos respecto a efectos adversos sobre la madre o el feto no están disponibles. No existen diferencias significativas en las puntuaciones de dolor, al final del tratamiento, entre el goserelin y el Anticonceptivo oral combinado. Seis meses después del tratamiento, los síntomas recurren (no se pudo hacer comparaciones de la dismenorrea durante el tratamiento ya que el goserelin induce la amenorrea. El goserelin tiene efectos colaterales más severos (sofocos, sequedad vaginal e insomnio) y sólo puede tomarse durante seis meses por vez. Aunque hay algunas mujeres que no pueden tomar ACO (como las que tienen antecedentes de trombosis), este fármaco puede ofrecer un tratamiento alternativo aceptable a largo plazo para los síntomas dolorosos de endometriosis. Abou-Setta, A., Houston, B., Al- Se detecta el rol beneficioso del uso del DIU-LNG para reducir la recurrencia de los períodos de dolor Inany, H., después de una cirugía para la endometriosis. La solidez de las pruebas se calificó como moderada Farquhar, C. aunque los resultados son prometedores. bibliog nº1 (2013) : Sobre terapia no-hormonal. Sobre inmunomodulación: Hay pruebas limitadas de alivio o de deterioro del dolor pélvico asociado con la endometriosis cuando se DongHao, L., Song,H., Gang trata con fármacos anti-TNF-α. El infliximab parece no afectar el volumen de la lesión ni otros síntomas bibliog relacionados con la endometriosis, por ejemplo la dismenorrea, la dispareunia y la sensibilidad pélvica Shi (2010) En lo que se refiere a la seguridad, el infliximab no aumentó la probabilidad de la ocurrencia de eventos nº10 : adversos a corto plazo. Además, no hay pruebas que apoyen la efectividad de los fármacos anti-TNF-α sobre el aumento o la disminución de la probabilidad de recurrencia de la endometriosis. Sobre tratamiento no hormonal: DongHao, Lv., Los resultados de la revisión no mostraron un efecto significativo sobre la efectividad de la pentoxifilina Song, H., Li, Y., en la reducción del dolor. Además, tampoco, hay pruebas adecuadas para apoyar la efectividad de la Clarke, J., Shi, G. bibliog nº11 pentoxifilina en el aumento o la reducción del riesgo de recurrencia de la endometriosis. No existe (2009) : información registrada sobre posibles eventos secundarios. Sobre terapia no-hormonal: Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) constituyen tratamiento de primera línea usado con Allen, C., frecuencia para la endometriosis porque poseen pocos efectos secundarios y muchos de ellos se venden Hopewell, S., sin prescripción. Pero, esta revisión halló pruebas insuficientes como para demostrar si los AINE Prentice, A. (naproxeno) son efectivos para el tratamiento del dolor causado por la endometriosis. No existen bibliog nº6 (2008) : pruebas que demuestren si un AINE en particular es más efectivo que los demás. Las mujeres que toman AINE deben saber que existe el riesgo de que estos fármacos causen efectos como náuseas, vómitos, cefaleas y somnolencia. Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 8/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 Flower, A., Liu, J., Las hierbas medicinales chinas pueden ser tan eficaces como la gestrinona, y más efectivas que el Lewith, G., Little, danazol para el alivio del dolor relacionado con la endometriosis, y con menos efectos secundarios que el P., Li, Q., (2012) tratamiento convencional (sin embargo, los dos ensayos incluidos en la revisión son pequeños y de bibliog nº15 calidad limitada). : RESPECTO AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTE LA INFERTILIDAD: Díaz-Yamal, I.J. y Tsade, A. (2008) bibliog nº9 : Hughes, E., Brown, J., Collins, J.J., Farquhar, C., Fedorkow, D.M., Vandekerckhove, bibliog P. (2008) nº21 : DongHao, Lv., Song, H., Li, Y., Clarke, J., Shi, G. bibliog nº11 (2009) : No hay diferencias entre supresores de ovulación (medroxiprogesterona, gestrinona, GnRHa u ACOs, y, no se justifica su uso vs no-tratamiento, o vs placebo, en el manejo de la subfertilidad. La efectividad de los agentes anovulatorios (que incluyen danazol, progestinas y anticonceptivos orales), en el tratamiento de la subfertilidad asociada a la endometriosis para mejorar los resultados de embarazo, incluidos los nacidos vivos, demostró beneficios de la supresión de la ovulación con análogos de GnRH sobre el danazol; aunque, debido a la falta de pruebas del beneficio de cualquier agente anovulatorio versus placebo, no es posible hacer recomendaciones para la atención clínica. Y además, el perfil de eventos secundarios adversos con cualquiera de los agentes anovulatorios hace que el tratamiento con ellos sea menos aceptado que el tratamiento expectante. Sobre tratamiento no hormonal: No existen pruebas suficientes para establecer conclusiones acerca de la efectividad de la pentoxifilina para el tratamiento de la subfertilidad en mujeres con endometriosis. Los resultados de la revisión no mostraron un efecto significativo sobre la reducción del dolor. Además, no hay pruebas adecuadas para apoyar la efectividad de la pentoxifilina en el aumento o la reducción del riesgo de recurrencia de la endometriosis. No existe información registrada sobre posibles eventos secundarios. Concretando, el tratamiento farmacológico de la infertilidad dentro el contexto de las técnicas de la Reproducción Asistida Torres-Cepeda, El tratamiento médico y quirúrgico para la fase temprana de la endometriosis no ha demostrado un D. y Cols. (2007) aumento en la fertilidad, quedando por tanto, la reproducción asistida como la opción válida. bibliog nº37 : Se indica la recomendación de realizar Inseminación Intrauterina en ciclos inducidos con gonadotropinas. Díaz-Yamal, I.J. y También se destaca que aunque en todos los grados de endometriosis, la FIV o ICSI tienen tasas de Tsade, A. (2008) embarazo inferior en comparación a infertilidad tubárica, como efecto altamente positivo, se bibliog nº9 encuentra que el pretratamiento a la FIV/ICSI con agonista de GNRH durante 3-6 meses antes logra : cuadruplicar las probabilidades de embarazo clínico. Se ha de explorar si ello lo es en todos los estadios de la endometriosis. RESPECTO AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (tanto ante Dolor, como ante Infertilidad): Se recomienda hacer manejo quirúrgico pero si no se logra embarazo, las pacientes deben tratarse de Díaz-Yamal, I.J. y la misma forma que parejas con infertilidad inexplicada. Tsade, A. (2008) El manejo médico prequirúgico o posquirúrgico no demostró diferencia en la recurrencia o en las tasas bibliog nº9 : de embarazo Restrepo-Cano, La mejor evidencia respecto el manejo de los endometriomas en infertilidad está en las diferentes bibliog técnicas quirúrgicas. La cirugía excisional laparoscópica de endometriomas >4cms (en comparación G.A (2011) con drenaje y coagulación) es el método más efectivo, al afectar de menor manera la reserva ovárica nº30 : folicular y disminuir la recurrencia. No afecta a los resultados de la FIV en términos de embarazo. Hay pruebas de calidad moderada de que la cirugía laparoscópica para tratar la endometriosis leve y Duffy, J. y Cols moderada alivia el dolor general y aumenta las tasas de nacidos vivos o embarazo en curso. Hay bibliog nº12 (2014) : algunas pruebas (de muy baja evidencia) de que la excéresis y la ablación laparoscópica tienen eficacias similares para alivio del dolor. Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 9/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 La recurrencia del dolor pelviano fue significativamente peor en el tipo drenaje y ablación, que en el tipo escisión. Hart, R.J., En la tasa de recurrencia de los endometriomas, hubo una reducción significativa de la tasa de Hickey, M., recurrencia en las pacientes a las que se les realizó cirugía de escisión, y además, hubo una reducción Maouris, P., en la necesidad de realizar una cirugía adicional en el grupo de escisión. Buckett, W. La tasa de concepción espontánea demostró una tasa de concepción significativamente mayor en el bibliog nº18 (2008) : grupo de escisión. No hubo diferencias en las tasas de embarazo posterior después de la estimulación ovárica entre las pacientes a las que se les había realizado tratamiento de escisión o de ablación para un endometrioma. De todo lo anterior se resuelve,  Respecto a tratamiento farmacológico (para el manejo del Dolor):  Fármacos hormonales. Debido a que no existen fármacos mucho más eficaces que otros para tratar el dolor, la extensión de los focos y la recurrencia, el tratamiento a decidir aquel menos invasivo y el que menores riesgos a largo plazo produzca, es decir, teniendo presente los efectos secundarios. . Respecto a los progestágenos valorar las posibles alteraciones menstruales, náuseas, ganancia de peso, edemas y depresión. . En relación a Danazol y Gestrinona, analizar el riesgo de aumento de peso, acné, retención de líquido, sofocos, náuseas (aunque el danazol frena la pérdida ósea en mujeres en tratamiento con agonistas de la GnRH). . Valorar que los anticonceptivos hormonales combinados, pueden producir náuseas, hipertensión, tromboflebitis. . Respecto a los análogos de hormonas liberadoras de gonadotropina debido a que poseen múltiples efectos, para evitarlos (ver tabla abajo) se aconseja una duración como tiempo máximo 6 meses y una terapia «add-back» (con estrógenos y progesterona o también tibolona). Efectos adversos de los agonistas de la GnRH Comunes (>60% de las pacientes): oleadas de calor (síntoma vasomotor) Menos comunes (20-60% de las pacientes): cefaleas, insomnio, trastornos de memoria (reversible con la suspensión del tratamiento); pérdida temporaria importante de la densidad mineral (administrado ≥6 meses). Infrecuentes (2-9% de las pacientes): pérdida importante y persistente de la densidad mineral, ansiedad, mareos, astenia, depresión, sequedad vaginal, dispareunia, modificaciones del peso, artralgias, mialgias, alopecia, edema periférico, sensibilidad mamaria, irritabilidad y fatiga, disminución de la elasticidad cutánea, disminución de la libido, náuseas, alteración motilidad intestinal, sangrado vaginal anormal. Raros (<2% de las pacientes): hemorragia vaginal, reacción alérgica bibliog nº27 Olive, D. (2008) . Los datos se basan en la valoración del autor de informes disponibles actualmente de ensayos controlados aleatorios y otros estudios prospectivos. . Finalmente, el dispositivo intrauterino de Levonorgestrel (DIU_LNG) destaca en relación a los anteriores como tratamiento eficaz en la reducción de dolor asociado a la endometriosis.  Fármacos antiinflamatorios o analgésicos. Debido a que tanto el tratamiento inmunomodulador de infliximab, o de la pentoxifilina, o de los antiinflamatorios no esteroides, no tienen importante confirmación empírica respecto a efectividad ante el dolor, o la recurrencia de éste o de la propia enfermedad, son fármacos que deben ser administrados previa valoración también de los efectos secundarios (nauseas, vómitos, cefaleas, somnolencia, etc). El abordaje no hormonal ante el Dolor, solamente analgésico/antihiperalgésico, puede precisar en los casos difíciles de intervención de equipos multidisciplinares, como pueden ser los que cubren la atención fisioterapéutica y de todo profesional que interviene en el dolor crónico, en las Unidades de Dolor, tal Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 10/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 como refiere la Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013), Ministerio de Sanidad bibliog nº26 . Incluso, tal como AEE (2005) bibliog nº3 indica, otra alternativa cuando el tratamiento farmacológico fracasa o no se desea una intervención quirúrgica y se sospecha que el dolo puede estar relacionado con el sistema nervioso simpático, el bloqueo del plexo simpático hipográstrico superior puede ser una alternativa a la neurectomía presacra (los abordajes pueden ser por vía transvascular y transdiscal con dos agujas o con una).  Respecto a intervención quirúrgica (tanto para el tratamiento del dolor como de la infertilidad): El mejor abordaje quirúrgico se obtiene mediante laparoscopia, y se ha de atender de qué tipo es la endometriosis, aunque se ha de destacar que el aspecto relevante es la técnica en concreto utilizada.  La quistectomía de los endometriomas ováricos parece que aumenta las tasas de embarazo espontáneo en pacientes con subfertilidad previa. Los objetivos de la intervención, además de eliminar la lesión, han de incluir la minimización de la afectación del tejido para proteger la función ovárica lo máximo posible. Teniendo ello presente y buscando no afectar el ovario, hay evidencia de que la quistectomía laparoscópica para quistes mayores de 4 cm, es más efectiva en relación a la fecundidad comparada con drenaje y la coagulación. La vaporización con láser o la electrocoagulación sin extirpación de la pseudocápsula puede inducir a la reproducción de las lesiones.  Tratamiento quirúrgico de la endometriosis peritoneal: la laparoscopia por escisión, coagulación o vaporización pueden ser efectivas, aunque en lesiones no superficiales no son adecuadas.  Tratamiento quirúrgico de la endometriosis profunda: se ha de hacer escisión quirúrgica completa de todas las lesiones intentando evitar las cirugías posteriores. La cirugía de la endometriosis es extremadamente complicada y es por esto que la experiencia del personal de cirugía es de suma importancia en cirugía laparoscópica compleja. Pero además, tal como Sánchez Merino, J.Mª, Guillán, C. y García Alonso, J (2005) bibliog nº34 en una revisión de la literatura española sobre la endometriosis vesical, insiste, no solo es necesaria una importante experiencia previa del profesional médico, sino también un apoyo mutuo entre profesionales de diferentes especialidades médicas de cara a la intervención quirúrgica de la lesión; la mayor parte de la cirugía en los casos de endometriosis profunda debe ser realizada por equipos multidisciplinares que cuenten con profesionales con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada (incluyendo profesionales de ginecología, urología, cirugía digestiva, etc) que conozcan adecuadamente la endometriosis profunda.  Tratamiento de la infertilidad La endometriosis puede plantear disyuntivas de tratamiento ante la doble manifestación de Dolor e Infertilidad en aquellas pacientes con deseo gestacional, pues el tratamiento farmacológico adecuado para el dolor dificulta la consecución del embarazo, y los tratamientos de fertilidad que buscan la conservación y potenciación de la función ovárica pueden llevar a un incremento del dolor. Aunque la endometriosis profunda tiene una clara relación con la infertilidad, debido a que la relación de la endometriosis I y II con dicha infertilidad no está tan clara, tal como López-Jurado, J. y cols, (2009) bibliog nº25 indica, Para estas últimas endometriosis, siempre se puede valorar la posibilidad de un manejo expectante y que la paciente pueda conseguir una gestación sin intervención médica, pues endometriosis no es sinónimo de esterilidad.  La medicación pre y postoperatoria permite debate: la medicación preoperatoria, comparado con la cirugía sola o con la cirugía y el placebo, no tiene efecto en las tasas de embarazo. La ESHRE concluye que “el tratamiento postoperatorio con danazol o análogos de la GnRH no es más eficaz que la conducta expectante en lo que se refiere a la mejora de la fertilidad” (Guía de atención a las mujeres con bibliog nº26 endometriosis en el SNS, 2013, Ministerio de Sanidad, pag 37, ).  Con Reproducción Asistida: . La Inseminación intrauterina. Según la evidencia empírica arriba mencionada, existe la recomendación de realizar Inseminación Intrauterina en ciclos inducidos con gonadotropinas aunque se carece de Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 11/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 estudios de la eficacia de ello en estadios avanzados, y también se desconoce el beneficio de la Inseminación Intrauterina sola. . Fertilización in Vitro (FIV). Según la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) la FIV es un tratamiento indicado en la endometriosis, especialmente si hay afectación de la función ovárica, si hay factor masculino asociado o si otros tratamientos han fallado. La relación entre endometriosis y tasas de embarazo en la FIV no está clara destacándose los siguientes puntos: la gravedad de la endometriosis afecta con peores resultados de FIV; el pretratamiento con agonista de GNRH durante 3-6 meses cuadriplica las probabilidades de embarazo clínico; existe debate ante la intervención o no, de los endometriomas antes de realizar la FIV; la FIV no parece incrementar la recurrencia ni la progresión de la endometriosis. 5 Endometriosis profunda. La necesidad de un abordaje sanitario integral Tal como se ha ido indicado anteriormente, aunque la endometriosis leve y moderada pueda ser abordada de manera más sencilla, respecto a la endometriosis profunda, la multidisciplinariedad se consolida como el enfoque necesario para tratar a esta compleja enfermedad. Además de las diferentes disciplinas médicas, es importante la participación de otros profesionales sanitarios como enfermeras, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, sexólogos y todos aquellos profesionales sanitarios que puedan aportar una mejoría en la calidad de vida de la afectada.  Logro del Autocuidado Desde enfermería en Atención Primaria, la paciente debería recibir información sobre cómo adaptarse a la enfermedad y como llevar consolidar un adecuado autocuidado. Es decir, el objetivo final es el de capacitar a la mujer y hacerla autónoma en todo lo que se refiere su propio cuidado, asistencia, vigilancia, en todo lo máximo que pueda ser de su única incumbencia o responsabilidad. Para que sea posible consolidar este autocuidado, la formación de la paciente tendrá que ser respetuosa con sus preferencias y valores. Conseguir la implicación responsable conllevará una serie de beneficios a nivel emocional, familiar y social. Como muestra de estrategias para el logro del autocuidado, la Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el SNS (2013) bibliog nº26 incluye un plan de cuidados de enfermería para lograr de esta responsabilidad y autonomía.  Fisioterapia La endometriosis puede afectar al sistema suspensor de ligamentos y músculos que unen el útero al hueso pélvico, por lo que el fisioterapeuta puede utilizar técnicas de fisiopatología del dolor y técnicas de terapia manual para estas alteraciones lumbopélvicas, a la vez que dar pauta de consejos posturales y de ejercicios de estabilización lumbar, y utilizar técnicas de relajación y refuerzo. De la Cueva, M., fisioterapeuta y profesora de UEM, sobre cicatrices, adherencias y estado inflamatorio de la endometriosis, http://vimeo.com/58469167 indica que los implantes pueden causar estreñimiento, inflamación del abdomen, hipotono muscular mantenido en el tiempo, afectación de los músculos del suelo pélvico, etc. por lo que la irritación nerviosa puede llegar a ser mantenida y a cronificarse al cabo del tiempo. Ante ello, la intervención del fisioterapeuta (ya sea con drenaje linfático u otras técnicas) puede mejorar y resolver la tensión dolorosa que los edemas u otras inflamaciones producen.  Nutrición Debido a la posible afectación gastrointestinal de la endometriosis, evitar el estreñimiento y lograr un buen funcionamiento intestinal es primordial en este trastorno. Todas las pautas que a ello ayuden han de ser prescritas a la paciente afectada, como ingerir una dieta rica en fibra, aumentar la ingesta de agua, realizar actividad física, reeducar al intestino a tener un horario, etc. Los patrones alimentarios consistentes en llevar una dieta baja en cafeína y bebidas estimulantes, baja en carne, rica en pescado y en soja, van a ser conductas diarias, habituales que la mujer que padece endometriosis ha de seguir en general, aunque, tendrá que adaptarlo según la afectación particular de sus síntomas específicos, ya sean relacionados con la enfermedad en general -como diarrea, estreñimiento, nauseas/vómitos, saciedad-, bien Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 12/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 secundarios al tratamiento médico -como distensión abdominal, aumento de peso- o bien, secundarios a implantes intestinales –como dolor al defecar, distensión abdominal, rectorragias. (Nogués, R. en AEE, 2005, capítulo IX) bibliog nº3  Apoyo psicológico Como enfermedad crónica que este trastorno es, las mujeres con endometriosis severa pueden presentar una morbilidad psicológica elevada, donde depresión y ansiedad serían las manifestaciones principales, en general. Respecto a la atención en concreto de las afectadas, los médicos que tratan a estas parejas deben dedicar especial atención para mantener una relación adecuada con la paciente y su pareja, y permitirles que manifiesten sus conflictos y que participen en las decisiones diagnósticas y terapéuticas, además de estar listos para referir a consulta especializada en los casos necesarios (Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología, 2011) bibliog nº14 La paciente que precisa de apoyo psicológico de profesionales específicos, lo precisa porque no ha podido por ella misma ni con la ayuda de sus circuitos de apoyo habituales hacer frente a la enfermedad, tanto sin como con diagnóstico confirmado de endometriosis profunda: En la etapa prediagnóstica, la incomprensión de la afectada y de su entorno próximo, junto con la espiral de quejas y frustración, la desconfianza de y hacia los demás, el aislamiento afectivo, y el ánimo depresivo constituyen un gran problema en la vida de la afectada, que puede precisar ayuda psicológica. Por otra parte, cuando se produce la confirmación del diagnóstico, este hecho puede producir un impacto emotivo de conciencia de vulnerabilidad, de frustración de ilusiones y expectativas, de futura incertidumbre permanente, hecho que también puede hacer necesaria la atención psicológica de la paciente. Finalmente, cuando el diagnóstico ya fue anteriormente confirmado y la paciente con esfuerzo consiguió dar un sentido a su nueva realidad y este frágil equilibrio se rompe finalmente con las recaídas de la endometriosis, si no goza de un apoyo para las futuras recaídas, la paciente corre el riesgo de agotar sus recursos y acabar psicológicamente afectada. Las estrategias orientadas a disminuir el estrés y el desarrollo de mecanismos de afrontamiento adaptativo, contribuyen a reducir los síntomas psicológicos y, por tanto, mejorar la calidad de vida. La intervención psicológica puede ser, bien individualizada, o bien grupal, dependiendo de las necesidades de la paciente. Existen varias modalidades grupales, como los grupos de psicoterapia que buscan el afrontamiento y el cambio psíquico, los grupos de apoyo que buscan el alivio y refuerzo emocional, y los grupos de Ayuda Mutua, alternativa útil que muchas veces se estructuran en el seno de asociaciones de afectadas (consultable al través de la red), y que son grupos se autogestionan y que buscan compartir experiencia e información (incluso publicación de libros) y que constituyen una estrategia complementaria a otros tratamientos (Compte, J. en AEE, 2005, capítulo XIV) bibliog nº3  Afectación a la vida de pareja y sexualidad A nivel de pareja, el dolor crónico puede llevar a un gran aumento de la demanda de apoyo emocional, pidiendo atención y cuidados, y ello a la larga puede llegar a comprometer la reciprocidad y el equilibrio deseables en la relación de pareja, por lo que el potencial de satisfacción a largo plazo disminuye. Otra posibilidad de afectación al equilibrio de la pareja es la creación de un círculo vicioso en el que un cónyuge demandado y demasiado solícito y “cuidador” contribuirá involuntariamente a una percepción más intensa de la enfermedad y por tanto a un aumento de las conductas de dolor. Por lo tanto, reconducir la situación de pareja de manera que el cónyuge aliente a la afectada a una conducta de afrontamiento y a mantener parte de responsabilidad en la vida diaria para que ésta no caiga en situaciones de dependencia, es decir, que la afectada se oriente hacia las conductas de adaptación y superación, sería la mejor forma de promover el sano funcionamiento psicológico de la paciente, y de la pareja en general. Es por tanto, es necesaria una actitud de afrontamiento activo de ambos, no permitir la alteración de la reciprocidad y la eliminación de las conductas de dependencia. Así, el terapeuta puede buscar una reestructuración cognitiva de las distorsiones que contribuyen a los síntomas depresivos, el control de comportamientos incorrectos (como la excesiva solicitud o crítica), el entrenamiento en expresividad emocional, y en habilidades de comunicación en general. Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 13/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 Por otra parte, en el plano de las relaciones sexuales, la frecuencia de dispareunia en mujeres con endometriosis es notable, y ésta afecta a la calidad de vida pues puede producir dificultad para tener una vida sexual plena (incluyéndose conductas de evitación, etc), y puede afectar a la autoestima y a la relación de pareja en global. El profesional de la sexología ayuda con programas aplicados a la problemática del dolor sexual, mediante estrategias de autoconciencia y conocimiento del problema que la mujer padece, de los mecanismos de control y activación disponibles para facilitar la satisfacción, etc mediante objetivos específicos como el dominio de la musculatura, el control postural, información sobre mecanismos de estimulación alternativos, etc (Güell, M.A. en AEE, 2005, capítulo XI) bibliog nº3 6 Conclusiones La endometriosis constituye una enfermedad desconocida para el gran público (el cual asocia la sintomatología del dolor a la expresión “dolor de menstruación” y “cosas de mujeres”), a la vez que es una entidad con muchas incógnitas para los profesionales médicos, tanto en la causa como en el abordaje terapéutico. El tratamiento sintomático, por tanto actualmente el único posible, se revela de gran dificultad debido a existir tratamientos diferentes para la diferente sintomatología que además se perjudican entre sí cuando la afectada presenta una amplia clínica (el tratamiento del dolor perjudica al tratamiento de la fertilidad, y viceversa). Por ello es imprescindible mostrar muchos esfuerzos en investigar las causas (evitándose así las contradicciones en el tratamiento sintomático) y que las empresas farmacológicas tengan interés, quizás no tanto en una rentabilidad inmediata, como en la continua y progresiva mejora en esta enfermedad que afecta a tantos millones de mujeres. Además de esta gran necesidad de conocimiento, otras necesidades se manifiestan también como esenciales: - Necesidad de divulgación y sensibilización social, en la sociedad en general, y de consolidación de circuitos de atención (primaria y especializada) en el ámbito sanitario, en concreto; ello conseguiría evitar o si más no, disminuir el gran período de incertidumbre y los retardos en el diagnóstico que la afectada suele padecer, y conseguiría una mayor posibilidad de realizar detección precoz. - Necesidad de concebir la atención multidisciplinar para la endometriosis severa como el marco idóneo, y necesidad de capacitar a los diferentes profesionales de las unidades de Reproducción Asistida y de las Unidades de Dolor, en el conocimiento de esta enfermedad. - Necesidad de colaboración desde los servicios sanitarios y las asociaciones o sociedades de mujeres afectadas; ello permitirá gran avance en la labor de divulgación, sensibilidad social, a la vez que pueden aumentar los recursos que ofrezcan a las afectadas, e incluso a profesionales (actividades informativas y formativas como campañas, seminarios impartidos por expertos, etc). Así, la Asociación Endometriosis España, AEE, (www.endoinfo.org) y la Asociación de Afectadas Endometriosis Cibernautas, ADAEC, (http://blogs.lavozdigital.es/endometriosis/) son entidades activas que buscan la promover el avance en el conocimiento y manejo de esta enfermedad. - Necesidad final, por tanto, de incluir el punto de vista biopsicosocial y la perspectiva de género para una óptima atención. Con este último punto conseguido, se logra por fin adoptar el enfoque de la propia afectada como variable fundamental, central, global, única, unificada, lo cual permitirá llegar al concepto de empoderamiento, de toma de responsabilidades, de autocuidado, y de actitud activa de la “la mujer con endometriosis” (en contraposición a la expresión de “la endometriosis en esta mujer”). Es decir, el tratamiento ha de ser individualizado, la toma de decisiones conjunta con la mujer es un elemento básico, se ha de mantener una relación de confianza, y, el apoyo emocional (y psicológico, si procede) se erige como fundamental. El objetivo último de todo ello sería conseguir un exitoso manejo diagnóstico y terapéutico actualmente, aunque a la larga, sería muy interesante que los esfuerzos se dirigiesen hacia el profundo conocimiento del funcionamiento y de las causas intrínsecas que permitiesen orientar el foco hacia la prevención (hoy por hoy, imposible) como cualquier tema de Salud Pública. 7 Bibliografía 1. Abou-Setta, A., Houston, B., Al-Inany, H., Farquhar, C. (2013). Dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel (DIU-LNG) para la endometriosis sintomática después de la cirugía. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1. Art. No.: CD005072. 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M.Carmen Navarro 16/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 Anexo II. Diagnóstico diferencial dolor crónico pélvico (Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS), 2013, pág. 64. Bibliog nº26 Dismenorrea Ginecológico cíclico: Endometriosis Síndrome premenstrual Síndrome intermenstrual Enfermedad pélvica inflamatoria Retroflexión uterina Síndromes congestivos Dolor ginecológico no cíclico: Síndrome de restos ováricos Dolor tras la esterilización quirúrgica Dispareunia Adherencias pélvicas Colón irritable Enfermedad inflamatoria intestinal Diverticulosis Gastrointestinales: Dolor neoplásico Dolor no neoplásico del esfínter anal Proctalgia fugax Apendicitis Síndrome uretral crónico Urológicas: Cistitis intersticial Prostatodinia Vejiga irritable Fibromialgia Músculo-esqueléticas: Miositis Traumatismos Depresión Somatización Alteraciones Psiquiátricas y abuso sexual: Hipocondriasis Dependencia de drogas Abuso sexual Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 17/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 Anexo III. Cuestionarios EHP-30 (Jones G, Kennedy S, Barnard A, Wong J, Jenkinson C., 2001) bibliog nº22 y EHP-5 (Jones G, Jenkinson C, Kennedy S., 2004) bibliog nº23 EHP-30 : PART 1: CORE QUESTIONNAIRE During The Last 4 Weeks How Often, Because Of Your Endometriosis, Have You... Never 1. Been unable to go to social events because of the pain? 2. Been unable to do jobs around the home because of the pain? 3. Found it difficult to stand because of the pain? 4. Found it difficult to sit because of the pain? 5. Found it difficult to walk because of the pain? 6. Found it difficult to exercise or do the leisure activities you would like to do because of the pain? 7. Lost your appetite and/or been unable to eat because of the pain? Rarely Sometimes Often Always Often Always Please check that you have ticked one box for each question before moving onto the next page. During The Last 4 Weeks How Often, Because Of Your Endometriosis, Have You... Never 8. Been unable to sleep properly because of the pain? 9. Had to go to bed/lie down because of the pain? 10. Been unable to do the things you want to do because of the pain? 11. Felt unable to cope with the pain? 12. Generally felt unwell? 13. Felt frustrated because your symptoms are not getting better? 14. Felt frustrated because you are not able to control your symptoms? Rarely Sometimes Please check that you have ticked one box for each question before moving onto the next page. Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 18/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 During The Last 4 Weeks How Often, Because Of Your Endometriosis, Have You... Never 15. Felt unable to forget your symptoms? 16. Felt as though your symptoms are ruling your life? 17. Felt your symptoms are taking away your life? 18. Felt depressed? 19. Felt weepy/tearful? 20. Felt miserable? 21. Had mood swings? 22. Felt bad tempered or short tempered? Rarely Sometimes Often Always Often Always Please check that you have ticked one box for each question before moving onto the next page. During The Last 4 Weeks How Often, Because Of Your Endometriosis, Have You... Never 23. Felt violent or aggressive? 24. Felt unable to tell people how you feel? 25. Felt others do not understand what you are going through? 26. Felt as though others think you are moaning? 27. Felt alone? 28. Felt frustrated as you cannot always wear the clothes you would choose? 29. Felt your appearance has been affected? 30. Lacked confidence? Rarely Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro Sometimes 19/15 Máster de Psicología de la Reproducción Humana Asistida: Aspectos biopsicosociales Curso 2014-16 EPH-5: Dr. Gris - Bases para el consejo terapéutico en una mujer con endometriosis. M.Carmen Navarro 20/15