健康詢問表
嗨，我是PEGGY！我的減肥血淚史：
http://v0929v.pixnet.net/blog/post/259996472 (2012挑戰瘦下來達陣)
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學員的成果，各式各樣都能瘦→http://v0929v.pixnet.net/blog/category/3729425

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有太多人跟PEGGY反映沒收到回應，事實上是因為沒加好友所以讀不到我的訊息唷~共勉之~
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基本資料
姓名 *
身高 *
體重 *
體脂肪
性別 *
年齡 *
出生西元年/月/日
電話 *
若有雙門號，可留亞太號碼
居住地 *
職業 *
學生/家庭主婦/上班族/其他
從何處得知此問卷？ *
FB，部落格，朋友推薦...
減重動機與飲食習慣
請問你試過哪些方法？ *
運動/藥物/飲食/節食...
為什麼想要減重或增重？ *
原因（健康問題，男/女友嫌棄，衣服穿不下...等等）越清楚越能幫助你唷！
減/增重的動機與決心 *
1分代表好奇~5分可有可無~10分非要不可
請問有哪些健康上的問題？ *
(疾病史、有無慣性用藥、便秘、肌瘤or囊腫、腸胃問題、經期、睡眠...)
三餐食物內容 *
大多數的飲食習慣( 早/中/晚 )
線上通訊方式 *
Fb請留網址方便搜尋/ Line ID (假如沒設公開搜尋請主動先加我好友：Peggy929)
填表動機 *
記得加LINE~ID →【Peggy929 】PEGGY會盡快跟你連繫唷~
特別告知根據個資法，本諮詢表單的資料填寫主要用於諮詢體重管理使用，協助指導員了解您的個人需求，不用做任何其他用途。並且， 您隨時可以要求刪除該筆資料，謝謝！
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