第38回レオロジー講座　‐基礎と測定法‐

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参加申込締切： 2018 年 12 月 3 日（月）

1.氏名 *

姓と名の間は1スペースあけてご記入ください

2.所属学協会名 *

所属学協会がない方は「なし」とご記入ください

3.事業所名や学校名（部署名や学部名等、郵便物が正確に届くようにご記入ください） *

4.郵便番号　ハイフン「‐」を入れてご記入ください *

5.所在地（郵便物が正確に届くようにご記入ください） *

6.電話番号　ハイフン「‐」を入れてご記入ください *

7.メールアドレス *

8.参加種別　該当にチエックしてください *

会員　37,800円（税込）

一般　48,600円（税込）

学生　10,800円（税込）

9.参加費支払先　該当にチエックしてください *

三菱東京UFJ

ゆうちょ銀行

10.支払予定日 *

YYYY

11.「新講座レオロジー」の事前送付について　該当にチエックしてください *

希望する

希望しない

12.請求書が必要な場合はチェックしてください

請求書要

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13.請求書の送付先が5.所在地と異なる場合、郵便番号からご記入ください

14.備考欄

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