Questionnaire
RGPD : Action 4 Pets est le responsable du traitement des informations portées sur ce formulaire. Elles sont obligatoires (pour celles ayant un astérisque).
Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à étudier le futur lieu de vie d'un être vivant.
Les destinataires des données sont les familles d'accueil ayant accès au formulaire.
Depuis la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à a4pformulaire@gmail.com et actionforpets@gmail.com
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Email *
Association de protection animal (loi de 1901)
Action 4 Pets
27 rue Jean Bart
59000 LILLE
06.52.63.79.61
actionforpets@gmail.com



Vous souhaitez adopter un animal chez nous : complétez ce questionnaire. Nous vous contacterons prochainement !
L'ACCUEIL CONCERNE : *
Required
Nom(s) de l'animal ou des animaux par ordre de préférence
Précisez son nom le cas échéant
Âge *
Required
Taille *
Required
Sexe *
Required
COORDONNÉES DU FUTUR ADOPTANT *
Nom et Prénom :
Adresse : *
Code Postal *
Ville (Pays) : *
Téléphone : *
Email : *
Pseudo Facebook :
Situation Professionnelle : *
Date et Lieu de Naissance *
CONDITIONS D'ACCUEIL *
Précisez vos conditions d'accueil (maison, appartement, superficie...) :
Avez vous un jardin ?
Jardin clos ? Hauteur de clôture et superficie de cas échéant :
Combien de personnes vivent sous votre toit *
Avez vous des enfants ? *
Si vous avez des enfants
(si oui précisez leur âge)
Ont-ils déjà eu des contacts avec ce type d'animal ?
Clear selection
Y-a-t-il des personnes allergiques aux poils d'animaux ? *
TOUTES les personnes vivant chez vous sont d'accord pour l'adopter ? *
Heure début matin
Matin
Time
:
Heure fin matin
Time
:
Heure début après-midi
Après Midi
Time
:
Heure fin après-midi
Time
:
Combien de temps les animaux restent-ils seuls chez vous ? *
Hrs
:
Min
:
Sec
Rentrez-vous chez vous le midi ? (pour l'adoption d'un chien)
Clear selection
Le cas échéant, précisez le nombre, l'âge, le sexe, la race de vos animaux et depuis quand vous les avez :
Décrivez précisément le futur lieu de vie de l'animal (à l'intérieur / à l'extérieur de la maison, ainsi que toutes autres précisions que vous jugerez nécessaire) : *
Êtes-vous prêt à accepter l'entière responsabilité de l'entretien de votre animal, ce qui inclut les frais de vétérinaire (vaccination annuelle de rappel, vermifuge régulier, détartrage, déparasitage), la nourriture et autres frais ainsi que les conséquences juridiques et pécuniaires liées à la responsabilité de tout possesseur de ce type d'animal ? *
Required
Que ferez-vous de votre animal lors de vos déplacements ou vos vacances ? *
AUCUN ÉCHANGE NI REMBOURSEMENT NE VOUS SERA ACCORDÉ EN CAS D’ABANDON *
Comprenez-vous et êtes-vous d'accord avec le fait que, si vous ne pouvez le garder pour quelque raison que ce soit, l'équipe «Action 4 Pets» doit être prévenue immédiatement et sera seule autorisée à le prendre en charge ?
Required
Vous engagez-vous à garder votre animal "pour compagnie" uniquement ? La stérilisation (si celle-ci est préconisée et n'a pas encore été effectuée) est OBLIGATOIRE dans un délais de 4 mois suivant l’adoption (date du contrat d’adoption) dans le cas contraire, le contrat pourra être rendu caduque sans préavis. *
Required
Si votre Demande d'Adoption est retenue, quand êtes-vous prêt à accueillir votre nouveau compagnon ? *
Coordonnées de votre vétérinaire :
Remarque(s) personnelle(s) :
Comment êtes vous arrivé sur cette page ? *
(Merci d'indiquer, par exemple, le site sur lequel vous étiez avant de cliquer sur le lien)
Comment avez vous connu Action For Pets ? *
Date *
MM
/
DD
/
YYYY
Signature *
L'équipe A4P vous remercie d'avoir rempli ce questionnaire.
Après envoi un membre de l'équipe vous contactera et vous proposera de rencontrer l'animal dans sa famille d'accueil (s'il n'a pas déjà de demande sinon un autre pourra vous être proposé).
Pour que ce questionnaire nous parvienne, il ne faut oublier aucune réponse obligatoire ni case à cocher. Vous ne devez plus voir les questions après validation du formulaire :-)
Je certifie comprendre et adhérer à l'esprit du présent formulaire et atteste sur l’honneur que les informations contenues sont exactes. *
Required
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