讀〈令人大感意外的脂肪〉－上

　　1955年9月25日，美國總統艾森豪心臟病首次發作，這個消息成了各大報的頭版，美國人民都開始關心起心臟病，美國心臟協會收到的捐款比以前都多，復出的艾森豪更成為對抗心臟病的標竿人物，後來更成為美國心臟協會的榮譽主席。心臟病從個人健康問題，躍升為國家等級的健康議題。

　　要提醒大家，以下的文章並不能取代專業的醫療照護。糖尿病患有任何的健康相關問題，應該定期的回診，與您的醫師及衛教師討論。如果要進行任何大幅度的飲食或生活習慣的調整，請務必告知您的醫師及衛教師！

一切得從心臟病開始說起

　　心臟病很可怕，好好的人無端胸口一緊，心臟病發就倒下去。事實上，根據美國疾病防治中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的資料，從1930年起，心臟病一直都是美國十大死因的榜首，蟬連80年以上（2015的統計心臟病是台灣十大死因的第二名）。奇怪的是，1920年以前，心臟病並不普遍。實際上關於冠狀動脈栓塞的第一份臨床描述，出現在1912年，當時的教科書也沒有冠狀動脈栓塞的描寫。到了1950年代，心臟病已經無人不知，而戰後美國的科學研究蓬勃發展，研究者們無不想找出造成心臟病的原因。

　　俄國病理學家尼可拉‧阿尼契科（Nikolaj Anitschkow）在1913年的研究就指出，餵兔子吃大量的膽固醇，就能造成兔子動脈粥狀硬化式的血管損害，而動脈粥狀硬化是心臟病的主因。膽固醇，很可能就是引起心臟疾病的主要嫌疑犯。血中膽固醇增高被廣泛視為心臟病的可能原因，膽固醇會阻塞動脈血管，就像把熱油倒入冰冷的水管一樣，很具有說服力。但奇怪的是，當時許多的研究都指出，不管增加或減少飲食中膽固醇的攝取（最普遍來源是蛋，一顆蛋約含200毫克膽固醇，一塊八盎司牛排約含150毫克），都不會影響血中的總膽固醇濃度。不是飲食中的膽固醇造成心臟病的？那心臟病的原因到底是什麼呢？

　　安塞．基斯（Ancel Benjamin Keys）似乎知道問題的答案。他是美國明尼蘇達大學的生物學與病理學家，在1952年他提出「飲食－心臟假說」（Diet－Heart Theory）[1]，指出飲食中脂肪的攝取量與心臟病死亡率有緊密關連。由這個假說，不是飲食中的膽固醇，是飲食中的脂肪總量造成心臟病。

　　隨著1952年氣相層析法的發明，使得測試不同種類脂肪及其對人類生理的作用成為可能。當時的研究發現，攝取植物油能降低血中總固醇值。植物油不同於奶油、牛油等固態油脂，它大多是液態的，原因在植物油是不飽和脂肪構成，而奶油、牛油是飽和脂肪。在1957年時，基斯發表了許多論文，指出減少攝取飽和脂肪可降低總血清膽固醇。還發表了「基斯公式」（Keys equation），這個公式的設計，是讓人用飽和脂肪、多元不飽和脂肪與膽固醇的攝取量，估算出一群人血清膽固醇的變化狀況。基斯呼籲，要是人們不再吃蛋、乳製品、肉類（都富含飽和脂肪），以及所有看得見的脂肪，心臟病將變得罕見。他建議人們應該快速減少膳食脂肪的攝取，尤其是那些存在動物性食品中的天然脂肪，並以植物油取代。

低脂飲食崛起

　　隨著1955年時艾森豪總統的心臟病首次發作，基斯的理念成為全美焦點。保羅．懷特（Paul Dudley White）醫師是總統的私人醫師，他是心臟科醫師，是美國心臟協會的六名創始人之一，也是國家心臟研究所（National Heart Institute, NHI）的創立者，同時也是哈佛大學教授，是心臟病的權威。在總統病發的隔天，懷特醫師召開記者會，提出心臟病的預防措施——戒菸、減壓，同時在飲食上減少攝取飽和脂肪與膽固醇（也就是基斯的理論）。復原後的艾森豪，虔誠地避開任何含有飽和脂肪的食物，直到他1969年死於心臟病。

　　基斯在1956年開始進行著名的七國研究（The Seven Countries Study）[2]，七國研究包含義大利、希臘、南斯拉夫、芬蘭、荷蘭、日本與美國等七個國家，各國的研究者合作追蹤12,700名中年男性，為他們測量體重、血壓和膽固醇值，並調查這男性的飲食與抽菸習慣。七國研究是流行病學研究少見的大規模計畫。在1970年七國研究的結果發表，內容厚達兩百多頁，而據2004年的統計，七國研究在醫學文獻裡被引用了將近一百萬次。七國研究的結果指出，吃越多的飽和脂肪，心臟病發作的風險就越大。像七國研究中的希臘克里特島居民飽和脂肪佔飲食卡路里僅8%，相對芬蘭人佔22%，而克里特島居民的心臟病發生率確實也比芬蘭人低很多。七國研究似乎找到了心臟病的真理，但卻有為數不少的例外不能用七國研究的結果解釋？比如說，當時東芬蘭人死於心臟病的機率是西芬蘭人的三倍以上，但按照基斯的資料，他們的生活方式與飲食是一樣的。而希臘的科孚島居民比克里特島居民吃更少的飽和脂肪，但科孚島的心臟病發生率卻高上許多。光在同一個國家裡，飽和脂肪與心臟病的關連性就無法成立。除此之外還有為數眾多的早期研究，像因紐特人與馬賽族人，他們只吃肉食，卻沒有心臟病發生，這些都無法解釋。雖然七國研究無法解釋上述的例外，實驗設計上似乎也存在選擇謬誤的問題（選擇符合假設的族落），但在基斯強而有力的捍衛下，七國研究仍成為飽和脂肪造成心臟病假說的基石。

低脂飲食成為官方背書的健康飲食

　　基斯的理論吸引到眾多的追隨者，包括心臟病權威懷特醫師，儘管有許多營養學家提出質疑，但基斯的理論不可否認的成為主流學說。基斯也在1961年登上了《時代雜誌》的封面，同年他幫忙撰寫美國心臟協會報告，是世界上第一次有國家級的組織發出正式聲明，建議採取低飽和脂肪飲食來預防心臟病[3]。美國農業部與衛生服務部在1980年出版的《美國飲食指南》（Dietary Guidelines for Americans），建議飲食中總脂肪攝取量應不超過總卡路里的30%，飽和脂肪上限為10%，而碳水化合物的攝取量應佔55-60%，簡而言之，就是符合基斯「飲食－心臟假說」的低脂飲食。少油低脂的飲食主張從此編織入美國營養政策的DNA，成為最正統的飲食建議。不只中年男性，婦女甚至小孩都應該遵循這樣的飲食建議，才能從小開始對抗心臟病。

　　低脂飲食是從基斯的「飲食－心臟假說」出世，七國研究使它越來越像一回事，不過它一直都是流行病學研究觀察得到的結果，頂多只能給出飽和脂肪與心臟病有關連的結論，但不代表飽和脂肪會造成心臟病，要確定這樣的因果關係，低脂飲食需要臨床試驗來支持它。1984年國家心肺及血管研究所執行的臨床脂質研究與冠心病初級預防試驗（Lipid Research Clinic Coronary Primary Prevention Trial, LRC）[4]補足了低脂飲食缺少的臨床試驗證據，花費了一億五千萬，是有史以來測試膽固醇降低是否能預防心臟病的最大試驗。雖然這個試驗並非測試飲食對膽固醇的影響（主要是測試降血脂藥物可利舒散〔cholestyramine〕的影響），但研究者指出試驗結果成功顯示降低膽固醇對健康有益。該試驗的主持人巴索．瑞福金（Basil Rifkind）在《時代雜誌》的訪談中說：「如今以飲食和藥物降低膽固醇，確實能減少心臟病生成及突發風險，這已無可爭議。」富含膽固醇的飽和脂肪被認定是心臟病的主因，而質疑低脂飲食實際益處的研究者們，如同瑞福金所言，從此被邊緣化沒有發言權，也沒有經費從事相關的研究。

低脂飲食帶來的影響

　　低脂飲食運動大行其道，人們被告知要減少脂肪的攝取量，特別是飽和脂肪，媒體大力宣傳著人們應該減少吃肉類、蛋、奶油、鮮奶油、沙拉醬汁和其他含油食物，同時要多吃水果、蔬菜和全穀類，才是健康的飲食。美國農業部頒布的食物金字塔彷彿成了真的金字塔，讓任何尋求正確飲食以避免疾病的人在它的庇蔭下才能獲得無上的平靜。零膽固醇、不含飽和脂肪成為健康食物的代名詞，美國心臟協會忙著幫食品業者上市的新產品頒發護心認證（Heart-Check Certification），雞蛋、火腿、奶油被趕出早餐餐桌，燕麥片和低脂優格成為健康早餐的新典範。

　　不飽和植物油，如大豆油、葵花油、芥花油及橄欖油快速的取代傳統的奶油、牛油或豬油成為家庭用油。美國最有力的食品消費者團體－－公眾利益科學中心（Center for Science in the Public Interest, CSPI）在1984年展開大規模的媒體運動，認定消除飽和脂肪是當務之急。在他們的要求下，連鎖速食業者如麥當勞不再用牛油炸薯條，改用部分氫化大豆油取代。另一個遭殃是棕櫚油、椰子油等熱帶植物油，因為它們富含飽和脂肪，被各方勢力要求將它們從餅乾及各式零食驅逐出境，取而代之的也是部分氫化植物油。而氫化植物油含反式脂肪的問題，得要等到1993年才會受到真正的重視[5]。

低脂飲食真的能帶領人們戰勝心臟病嗎？

　　實際上，從1961年美國心臟協會公開建議低脂飲食是護心飲食後，心臟病的死亡率看似降低了，但很大部分可以歸功於醫學技術的進展；令人不解的是，同時期開始肥胖症與糖尿病的罹病率呈現顯著增加[6,7]，官方建議的低脂飲食真的健康嗎？2006年，史上最大規模針對低脂飲食做的隨機對照臨床實驗，「婦女健康倡導計畫」（Women’s Health Initiative, WHI）[8]，近四萬九千名的婦女參與這個實驗，其中一半採用低脂飲食，也就是美國官方建議的低脂並以植物為主的飲食。採用這樣的飲食後，低脂飲食組的婦女們成功把總脂肪量控制在總卡路里的29%，飽和脂肪控制在9.5%，實驗很成功，執行也很順利。但實驗結果卻指出，罹患乳癌、直腸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、中風、甚至是心臟病的相對風險，低脂飲食組並沒有比較低。也就是說，對婦女而言，低脂飲食能預防癌症或心臟病的假設，完全不成立。2008年，聯合國糧食及農業組織（United Nation’s Food and Agriculture Organization）回顧了所有對低脂飲食的研究，並且總結：「並沒有可能或令人信服的證據」顯示，高脂肪飲食會引發心臟病或癌症[9]。2013年，瑞典的一個專家健康諮詢小組，也在花了兩年回顧一萬六千個研究之後，認定低脂飲食不管是對付肥胖症或糖尿病，都是無效的策略[10]。低脂飲食不如想像的健康，它不能戰勝心臟病，甚至可能間接助長了肥胖症與糖尿病的增加。問題回到了原點，什麼樣的飲食對心臟有益呢？

接著請看〈讀《令人大感意外的脂肪》－下〉

參考資料：

1. Keys, Ancel. “SATHEROSCLEROSIS: A PROBLEM IN NEWER PUBLIC HEALTH*‘." Atherosclerosis 1 (1953): 19.
2. Keys, Ancel. Seven countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Harvard University Press, 1980.
3. Page, Irvine H., et al. “Dietary fat and its relation to heart attacks and strokes." Circulation 23.1 (1961): 133-136.
4. Rifkind, Basil M. “Lipid research clinics coronary primary prevention trial: results and implications." The American journal of cardiology 54.5 (1984): 30-34.
5. Willett, Walter C., and Albert Ascherio. “Trans fatty acids: are the effects only marginal?." American Journal of Public Health 84.5 (1994): 722-724.
6. 1976年從美國的肥胖率持續上升
   https://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/obesity_adult_07_08/obesity_adult_07_08.htm
   
   
7. 1970年後，美國糖尿病患數目快速增加
   https://aspe.hhs.gov/report/diabetes-national-plan-action/introduction
   
   
8. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. “Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial." Jama 288.3 (2002): 321-333.
9. Joint, F. A. O. Fats and fatty acids in human nutrition. Karger, 2009.
10. Hansen, Anders. “Swedish health advisory body says too much carbohydrate, not fat, leads to obesity." (2013): f6873.