從新宿站搭京王線約15分鐘，穿過櫛比鱗次的市中心，電車來到處處可見綠意的恬靜住宅區，天空忽然開闊了起來。我下車的地點是蘆花公園站，距離這個小車站步行約10分鐘的世田谷區立特別照護安養院──蘆花安養院。
入住蘆花安養院的居民平均年齡90歲。就大都市來說，這個可以容納103人的大型安養院，有9成居民患有老年失智症，進食和如廁等日常生活都需要專人照護，這些無法在宅生活的人們，就居住在這裡。
蘆花安養院成立於1995年，約20年前世田谷區為了因應高齡化快速發展下的都市老年人，特別打造了這間特別照護安養院。這是由社會福祉法人負責營運的公立照護設施，費用會因為家庭總收入和納稅金額的不同而有差異，不過基本上每個月的費用是5到15萬日圓左右，比一般私人的安養院便宜。另外，除了負責照料居民生活的70名護理人員外，還有1名常駐醫生、10名看護師，以及1名牙科醫師在此工作，醫療資源相當完善。
蘆花安養院就是在這種體制下，採用了領先全國，以自然方式迎向人生終點的照護方法。
在蘆花安養院，「年老或死亡都不是認輸」
石飛幸三醫師原本是專門進行癌症手術的外科醫生，在蘆花安養院擔任常駐醫生已經第9年。他曾經把蘆花安養院內的自然照護機制寫成《安寧死的進程，無法經口攝取食物的時候該怎麼做》（講談社文庫）一書，引發相當大的迴響。石飛醫師也以他自己身為醫師的經驗，持續宣導「即使身在這個醫療高度進步的時代，人在人生最後一刻並不需要任何醫療，盡可能什麼都別做，順其自然，才是最平靜的方式」。
那麼，蘆花安養院採行的「自然照護」到底是怎樣的照護呢？不進行醫療行為如何能平靜走完人生呢？
「雖然我自己也是快要80歲的老人了，不過還是每天都從這些入住者身上，學到何謂年老。住在這裡的老人家們平均年齡是90歲，大家都是人生的前輩，他們正在緩慢且平靜地度過人生的最後一個階段。醫護人員、看護師、牙科醫生還有諮商師等等，每天都有許多同仁陪伴著他們。大家的體力都確實地走下坡，逐漸年老、衰退，直到『最後』那一刻，是真的非常平靜。在蘆花安養院，年老或死亡並不是認輸，直到來了這裡，我才學會年老和死亡並不是令人害怕的東西。」
從與疾病奮戰到貼近患者
石飛醫師過去曾是日本國內首屈一指的血管外科醫生，曾擔任東京濟生會中央醫院的副院長，曾被評選為日本百大名醫之一。病患多的時候，有時一年可以進行超過500件手術，他認為，和疾病持續搏鬥就是醫生的使命。
「很難想像我有辦法像這樣談論自然照護的平靜之處，以前我可是被學弟說成連感冒都想用手術切除治好的人，如今回想起來真的很可笑，那個時候的我真的打從心底認為只要動手術，就能治好任何疾病。」
然而，面對疾病，他開始發現有個無論醫療如何進步都無法抗衡的存在，那就是「老衰」。石飛醫師：「手術台上感到面臨極限的次數變多了，幫80幾歲的患者進行癌症手術，也開始出現不知道該從哪裡開始動刀等狀況。現在想起雖是理所當然，不過當時的我卻是被迫接受。面對人體的年老體衰，醫療行為到底可以進行到什麼程度？到底該奮鬥到什麼時候？」
就在此時，利用休假前往英國的石飛醫師經歷了一場改變他人生觀的邂逅，他去參觀了全世界第一個進行安寧照護的「聖克里斯多福醫院」。
「那裡，一邊幫那些癌症末期、時日無多的人們消除疼痛接受緩和醫療，一邊讓他們靜靜地畫圖、念書、彈鋼琴、抽雪茄……讓他們過著最有人味的生活。在我看來，每個患者都做著自己想做的事，度過意義非凡的最後時光。反觀自己仍然持續對那些年事已高、痊癒機會渺茫的癌末患者說『不治好不行，加油吧！』然後動手術，在最後甚至還使用各種藥物，即使當事者苦不堪言，但還是奮鬥著……。原來有另一個和我長年的醫療價值完全不同的新世界。」
安寧照護（Hospice）的創始者，西西里桑德斯（Dame Cicely Saunders）女士，曾經針對看護的哲學留下這麼一句了不起的話：「Not doing, but being.（不必再做任何事，只要陪在身邊就好。）」石飛醫師從桑德斯女士身上，學到為了維持患者的尊嚴，醫療從事者應該更加努力思考真正必須重視的東西是什麼。
不再死於醫院，選擇自然照護的人數增加了。
「在來到這裡之前動過手術，好不容易保住性命的患者們，我覺得必須好好面對並思考如何才能支持他們走到人生最後。人總有一天會死，當沒有辦法繼續活下去時，就需要有人好好地支持我們。必須仔細地、慢慢地一邊前進，一邊思考才行，所以我真的覺得，我能來到蘆花安養院真是太好了。」
安養院剛完成時，並沒有採行自然照護，在醫院度過最後一刻的人反而比較多。入住者一旦開始變得難以吞嚥，食物就會經常隨著唾液或胃液流入肺部，引發誤嚥性肺炎。只要發病過一次，誤嚥性肺炎就會重複發生，也有很多人因此住進醫院，然後就這樣死去。
2004年石飛醫師剛到蘆花安養院時，在醫院死亡的入住者有7人，2005年有15人。另一方面，在安養院裡接受照護的人數極少。直到2009年，在安養院裡去世的人（接受照護的人）每年都增加到15人以上，而在醫院死亡的人數變得非常少。這個現象一直延續到現在。
溝通和討論，才是自然善終的最好方法
在這4年當中到底發生了什麼？其實是以石飛醫師為中心，針對「如何迎向人生最後一刻」這個問題，讓入住者家屬和蘆花安養院的醫護人員們一起召開討論會，進行徹底的溝通。
討論會主題是「無法由口攝取食物時該怎麼做」，病患家屬、醫護人員，還有石飛醫師，都把他們的真心話全部說出來討論。幾乎所有家屬都希望如果可以的話，不要讓家人接上人造瘻管，讓他們在蘆花安養院度過餘生，而醫護人員和石飛醫師也是同樣的想法。
經過不斷地反覆討論，照護方式就從只關注臨終那一刻的「點」，轉變成從入住開始一直延伸到最後的「線」。漸漸的，每天都有人積極討論著想在什麼地方、用什麼方式讓家人善終。根據石飛醫師的說法，他再次深刻感覺到互相交換彼此對「死亡」的想法，是多麼重要。
「我瞭解到正確溝通，不含糊其詞這件事有多麼重要。一直假裝忽視終究會來臨的『死亡』，到最後只會讓自己手足無措，既然如此，不如在臨終前天天互相討論、思考，參考其他人的情況效果更好。我覺得這間安養院最好的地方，就是能做到這一點。」
一杯水的臨終
某一天，一位出身伊豆諸島，來自三宅島的女士因為食物誤入氣管，引起誤嚥性肺炎，醫院建議替病人插上鼻胃管攝取營養。可是這位女士的兒子見到了從醫院回到安養院的母親後，放聲大哭地對石飛醫師說：
在我們三宅島上，如果年紀大到沒辦法吃東西的時候，就放一杯水在旁邊，如果還有活下去的力氣，就伸手喝掉那杯水，如果做不到，就順其自然的離開。我在醫院的時候沒辦法拒絕插管，可是看到母親用管子被灌食的模樣，真的很痛苦。
真的有必要進行家屬並不想要的醫療行為嗎？這件事情，為一直煩惱著延命醫療應有姿態的石飛醫師，指出了一條明路。
面對臨終前無法進食的人，大多數家屬會認為讓他們進食是自己應盡的責任，因此硬是逼他們吃下去，最後引起誤嚥而受苦。相較之下，三宅島的一杯水習俗，正是一切順其自然的照護方式，這對石飛醫師來說也是讓他重新思考醫療應有態度的事例。
三宅島位在東京南方180公里處，漂浮在太平洋上，人口約3,000人，是座全長僅40公里的小島。島上的主要經濟來源是漁業，島民長年生活在黑潮帶來的豐富漁獲但嚴苛的自然環境中。我從那位女士的兒子口中得知了島上流傳的「一杯水」自然照護法，當家人因衰老無法進食時，就讓他躺在床上，並在枕邊放一杯水，然後靜靜守護他。家屬和親戚全都聚集在房間外，靜靜等候那個時刻的到來。這個方法不單是死者本人及其家人，就連周遭的人們全都能接受的死亡文化。那位兒子還說了一段他過去的回憶：
我還記得在我小的時候，鄰居的阿嬤就被她的家人放在房間裡，然後就這樣靜靜地死去，所以我並不覺得死亡很恐怖。可能是因為島上的人一直都在嚴酷的自然環境中生活，早就知道『死亡』是無法違背的自然天理吧。
像三宅島這樣的臨終習俗，說不定在以前的日本各地都是再普通不過的光景，只是隨著高度經濟成長、核心家庭化抬頭，全家人在家目送高齡者最後一程的情況，已漸漸消失在我們的生活中。
日本電影界巨匠小津安二郎執導的《東京物語》裡，有一幕正好描寫出這樣的時代變遷，收到母親的病危通知後，從東京直奔故鄉的孩子們，最後的臨終與葬禮，就在時間追趕下匆忙進行。我們很清楚的看到現代人早已失去了悠然面對死亡的時間，就像隨著生活步調一起改變的醫療技術，不也讓我們的周遭再也看不見「死亡」這件事嗎？
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好書推薦：
書名：老衰死：好好告別，迎接自然老去、沒有痛苦的高質量死亡時代
作者：NHK特別採訪小組
譯者：江宓蓁
出版：三采文化
出版時間：2017/06
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