健康詢問表
您好，我是莫莫
您在尋找一個健康、有效的體重管理方法嗎？
如果您也是認真地想改變自己。請您填寫這份健康詢問表，我將儘快與您聯絡。^_^
將會為您設計一套專屬於您的體重管理計畫 ^_^

我的連絡方式:
line：noreen.yang
電話：0987341181

這裡有我的減肥日記哦！
http://noreen.pixnet.net/blog/post/42605951
Sign in to Google to save your progress. Learn more
健康諮詢-個人資料提供同意書
我已詳閱本同意書，暸解並同意受同意書之拘束(請勾選) *
姓名 *
聯絡電話 *
居住地區 *
E-mail 或 LINE ID *
年紀 *
身高 *
體重 *
體脂肪 *
內臟脂肪 *
目前工作性質 *
你是認真的想做體重管理嗎?（增重或減重） *
你想減少或是想增重幾公斤? *
(例如: -10kg or +8kg)
你變胖或過瘦的原因是什麼? *
你過去用過什麼方法來增加或減少你的體重?為什麼沒效? *
這次為什麼想改變? *
如果是1-10分，你的決心與動力有幾分？ *
(例：5分代表可有可無)
會不會便秘？有沒有天天排便？ *
你每天喝多少水??? *
你的飲食習慣如何？ *
Required
有沒有固定長期服用藥物?是那一種藥物? *
你每天幾點睡?幾點起床? *
你家人或朋友會不會反對你使用營養補充品？？ *
你是否在健康上有以下問題? *
Required
早餐幾點吃?吃什麼? *
中餐幾點吃?吃什麼? *
晚餐幾點吃?吃什麼? *
如果你想執行體重管理或保健計畫，你每個月的預算多少錢？ *
你是如何看見這份表格的? *
可以填上：XX介紹的、blog看見的、FB看見的、忘記了...等等
請務必先加入我的LINE：noreen.yang *
由於訊息爆炸，所以請你主動發訊息給我，我才會加入你哦！
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms