山田博士いのち研究所、事務局へのご連絡

お名前 *
フリガナ *
メルマガの読者か、そうでないか、教えて下さい。

０．読者ではありません
１．「短縮版」読者です
２．「完全版」読者です *
メルマガ「暮しの赤信号」の読者歴（大体で結構です）

０．読者ではありません
１．３か月未満
２．３か月以上〜３年未満
３．３年以上〜５年未満
４．５年以上〜10年未満
５．10年以上 *
パソコン（ＰＣ）のメールアドレス

ケータイのメールアドレスでも、ＰＤＦ作品や音声作品が受信できるものであれば、かまいません。
いずれにしても、確実に届くアドレスを、お願いします。 *		 ミス防止の為
 ２回入力をお願いいたします。
スマホなどの場合は、パソコンからの「受信拒否設定をいますぐに解除」なさって下さい。
そうでないと、当方からの連絡が届きませんので、よろしくお願いします。
ご住所
（詳細は不要です）  *
都道府県名と市町村名だけで結構です。外国のかたは国名だけ。

（例）東京都港区、神奈川県横浜市、福井県若狭町、カナダ
電話番号

この欄は無記入でも結構です。ただ、当方からのメールが届かない場合がたまたまあります。

その場合は、当方からの連絡手段がありませんので、ご了承下さい。
性別  *
年齢  *
ご職業  *
【メッセージ】

ご用件を簡潔にお書き下さい。
お返事には、少々時間をいただく場合があります。

また、山田個人あてへのご返答については、山田の意志に準じますので、ご了承下さい。

最近のメルマガや山田の作品をご覧になって、何かお役に立ったことなどがあれば、ご記入下さると、山田は喜びます。

もし、身近のかたで、本誌の「短縮版」（「完全版」）をお勧めしたいかたがいらっしゃれば、右記に、そのかたの「メールアドレス」をご記入下さい。当方から配信スタンドに登録いたします。

今回は、ありがとうございました。 *