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___________________________________________________________________________,
_____________________,
na
TUTOR(
qualidade
com
de
PAI
telefone
(
),
de
ME
),GUARDIO(
contato
(
),
)de
________________________________________________________________________________nascid
o em________________________, portador do RG ________________________, residente na
_________________________________________________________________AUTORIZO,
em
no
dia
08-01-2015,
sua
entrada
permanncia
Local e data
Assinatura do Responsvel
Eu, __________________________________________________________________
nascido(a) em _____/______/_______, portador(a) da RG __________ residente na
_____________________________________________________com
nmero _____________________ na qualidade de PAI (
GUARDIO(
de
telefone
), ME (
de
contato
), TUTOR (
),
________________________________
de
n________________,
residente
na
_______________________________________________________________________________________
_____________________AUTORIZO, em conformidade com a PORTARIA REGIONAL
CONJUNTA 001\2015, publicada no DJ no dia 08-01-2015, sua entrada e
permanncia no(a)______________________________________________(estabelecimento),
no
dia
__________________________,
ficando
sob
responsabilidade
_____________________________________________nascido
______________________________________________________,
RG_______________________,
de
em
portador
do
residente_______________________________