แบบฟอร์มนี้จะประกอบไปด้วย
1. ข้อมูลส่วนตัว
2. ประวัติการศึกษา
3. ประสบการณ์การปฎิบัติงาน หลังได้รับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม
4. ความสามารถพิเศษ
5. บุคคลอ้างอิง (ผู้บังคับบัญชา/หัวหน้างาน ที่ปฎิบัติงานใกล้ชิด)
6. ปัจจัยในการเรียนเลือกเรียนต่อสาขาเฉพาะทาง