Pancreatite acuta

Evento morboso acuto, dovuto a una alterazione infiammatoria del pancreas, che si manifesta tipicamente con dolore addominale

In base a quanto stabilito durante il simposio internazionale di Cambridge nel 1983, si definisce pancreatite acuta un evento morboso acuto, dovuto a una alterazione infiammatoria del pancreas, che si manifesta tipicamente con dolore addominale, ed è usualmente associato ad elevazione plasmatica o urinaria degli enzimi pancreatici
(amilasi, lipasi).

In base alla classificazione concordata a Marsiglia durante il simposio Internazionale sul pancreas nel 1984, il decorso clinico della pancreatite è schematizzato in cinque categorie generali:

•  pancreatite acuta che si presenta come singolo episodio;
•  attacchi ricorrenti di pancreatite acuta con apparente completo benessere tra i singoli episodi (acute recurrent pancreatitis);
•  pancreatite acuta seguita dallo sviluppo di una pancreatite cronica;
•  pancreatite cronica senza episodi riconosciuti di pancreatite acuta;
•  pancreatite cronica con episodi sovrapposti di pancreatite acuta (chronic relapsing pancreatitis).

Il seguente elenco tiene in considerazione i fattori eziologici riconosciuti dalla quasi totalità degli Autori:

1. fattori meccanici:

calcolosi e malattie delle vie biliari;
tumori del pancreas e dell'ampolla di Vater;
diverticoli duodenali;
ostruzione duodenale;
ulcera duodenale;
colangiopancreatografia retrograda endoscopica;

2. lesioni tissutali: 

infezioni e infestazioni (virus, batteri, parassiti);
tossine (alcool etilico, alcool metilico);
medicinali (glicorticoidi, contraccettivi orali, diuretici tiazidici, farmaci immunosoppressori);

3. fattori circolatori: 

embolia ateromatosa;
periartrite nodosa;
lupus eritematoso;
aterosclerosi;
shock;

4. fattori endocrini: 

iperparatiroidismo;
uremia;
coma diabetico;
iperlipidemia;
gravidanza (specie negli ultimi mesi o dopo il parto);

5. fattori metabolici: 

iperlipidemia;
pancreatite ereditaria (gene autosomiale);

6. fattori immunologici: 

allergia;
processi autoimmuni;
dopo trapianto renale;

7. fattori traumatici diretti: 

intervento chirurgico (di solito per trauma diretto del parenchima pancreatico nel corso di interventi su stomaco, duodeno, vie biliari);
trauma addominale;

8. fattori nervosi (ad esempio casi singoli dopo interventi in prossimità dei centri parasimpatici; e dopo avvelenamenti con inibitori delle colinesterasi, tipo E 605);

9. idiopatica.

Nei grossi agglomerati urbani del Sud Africa e degli Stati Uniti la maggioranza degli attacchi di pancreatite acuta viene correlata alla assunzione di alcoolici, mentre in Europa è prevalente l' associazione con la patologia biliare. 

E' un dato di fatto, inoltre, che la pancreatite acuta prediliga i soggetti obesi e forti mangiatori; ritroviamo spesso nell'anamnesi il dato dell'esordio della sintomatologia dopo un pasto ricco di grassi, molte volte accompagnato da ingestione di alcoolici: questa associazione non è certo casuale dato che la stimolazione alla immissione in circolo di secretina può rappresentare un momento essenziale nella genesi della pancreatite acuta; a ciò si aggiunge un rapido svuotamento riflesso della colecisti che favorisce il reflusso biliare nel dotto di Wirsung; tale reflusso nel dotto pancreatico avviene normalmente senza danni, come riferito da studi clinici e sperimentali: sterile ed a bassa pressione non è infatti pericoloso; ma nei pazienti con calcolosi biliare la bile è spesso infettata da batteri enterici e presenta una composizione chimica anormale (causa la formazione di acidi biliari non coniugati secondaria all' azione dei batteri anaerobi).

La patogenesi della pancreatite acuta prevede che i fattori eziologici, singoli o in varia associazione, provochino una lesione delle cellule acinose. Il principio unitario è quello della attivazione intrapancreatica degli enzimi digestivi e della conseguente autodigestione dell'organo: la lesione delle cellule acinose provoca la liberazione o l'attivazione di piccole quantità di tripsina (forse a causa di un reflusso di bile o di contenuto duodenale nel dotto pancreatico) con conseguente liberazione di callicreina (converte il chininogeno in chinine attive, con aumento della permeabilità vasale, e stimola la leucotassi, che concorre a danneggiare gli endoteli), di elastasi (con conseguente grave compromissione delle fibre elastiche della parete dei vasi: emorragia), di fosfolipasi A (con conseguente necrosi parenchimale provocata dalla formazione di lisofosfolipidi citotossici che distruggono la membrana cellulare), di lipasi (con conseguente necrosi del tessuto adiposo).

Inoltre la tripsina e la callicreina attivano il fattore XII favorendo la conversione del plasminogeno in plasmina con conseguente iperfibrinolisi; si determina un aumento dei fenomeni coagulativi e si può manifestare un quadro di DIC ed una sindrome emorragica da consumo.
L'evoluzione della pancreatite, che non si risolve dopo lo stadio iniziale dell'edema, è l'infarcimento emorragico, la necrosi (aree più o meno diffuse di necrosi e di colliquazione nel pancreas) e la steatonecrosi (chiazze ceree, ad esempio nel grande omento, dovute a saponificazione dei grassi da parte della lipasi pancreatica).

SINTOMI E SEGNI
La fase acuta della malattia ("dramma pancreatico") comprende un dolore epigastrico violento, irradiato agli ipocondri e al dorso, a volte alla spalla sinistra e all'emitorace sinistro.
Alla palpazione dell'addome si provoca dolore premendo in regione epigastrica e mesogastrica. Inizialmente manca la contrattura della parete. Spesso compare meteorismo intestinale, vomito, ittero e temperatura febbrile.
Il quadro può evolvere fino allo shock.

DIAGNOSI STRUMENTALE
Ai pazienti ricoverati con sintomatologia acuta da sospetta pancreatite è importante eseguire una radiografia diretta dell'addome (utile soprattutto per escludere la presenza di una perforazione o di una occlusione intestinale), una ecografia addominale (edema del pancreas, aree di necrosi o di colliquazione, calcolosi biliare) e, appena possibile, una colangiografia per via venosa (o retrograda per via endoscopica, con possibilità dello
studio del dotto di Wirsung). 

La TAC è un esame che ha rivoluzionato lo studio preoperatorio dello stato del pancreas e dei tessuti circostanti.
L' esecuzione di un lavaggio peritoneale (dosaggio delle amilasi nel liquido) è utile in casi di particolare impegno diagnostico differenziale.
Nei casi di pancreatite acuta apparentemente lieve il decorso va seguito controllando ogni dodici ore polso, pressione, diuresi, temperatura, emoglobina ed ematocrito, glicemia, azotemia, quadro elettrolitico, obiettività addominale e toracica; una volta al giorno si procede a dosaggio delle amilasi, della calcemia, dell'AP-TP-PTT, alla conta dei leucociti e delle piastrine; nei casi più impegnativi è necessario il controllo del fibrinogeno e dei prodotti della degradazione del fibrinogeno, delle gasanalisi, della pressione venosa centrale, dell'ECG e rx torace.

Il trattamento medico di routine è il seguente: 

• digiuno;
• aspirazione gastrica tramite sondino a permanenza;
• somministrazione di liquidi ed elettroliti;
• antidolorifici (non morfina) e antispastici:
• antibiotici ad ampio spettro (non in tutti i casi);
• eventuale somministrazione di somatostatina o longastatina o gabesato mesilato, che sono potenti inibitori di secrezione (in letteratura la questione è ancora controversa).

L' antibioticoterapia non va praticata indiscriminatamente. 

Albumina, plasma, sangue intero, nutrizione parenterale totale rientrano nella terapia medica delle forme impegnative e la loro utilizzazione va conformata alla singola situazione patologica. 

Il trattamento medico delle complicanze comprende: 

• shock: trattamento precoce con albumina e sangue;
• ascite: dialisi peritoneale (per rimuovere le sostanze ad azione ipotensiva);
• insufficienza renale: dialisi peritoneale;
• insufficienza respiratoria: se la PaO2 scende sotto i 70 mmHg, somministrazione di ossigeno attraverso sondino nasale; se scende ulteriormente: respirazione meccanica con aumento della pressione espiratoria terminale (PEEP);
• infezione, sepsi: antibioticoterapia; per le pancreatiti lievi e di discreta gravità la somministrazione profilattica di antibiotici non è indicata;
• insufficienza del pancreas insulare: somministrazione di insulina se la glicemia supera i 350 mg% o se compare chetosi;
• coagulopatia da consumo: considerare la terapia eparinica;

Le complicazioni locali come pseudocisti e ascessi necessitano di terapia chirurgica; l'intervento dovrebbe essere differito se è possibile ottenere un miglioramento delle condizioni generali, e per consentire una eventuale remissione spontanea delle pseudocisti.

INDICAZIONE CHIRURGICA
In generale le pancreatiti di I grado (edematose) rispondono bene al trattamento medico; possono tuttavia sempre evolvere.
Le pancreatiti di III grado (necrotico-emorragiche) sono quasi sempre mortali, e l' atto chirurgico è un tentativo senza alternative. 

L' intervento ha maggiori possibilità di successo nel II grado (parzialmente necrotizzante): è questo uno stadio intermedio di coinvolgimento pancreatico che deve venire sospettato in presenza di sintomi, segni e dati di laboratorio prognosticamente sfavorevoli, variamente combinati tra loro: 

• dolori intensi e persistenti, spesso irradiati al dorso;
• tumore addominale palpabile (di raro riscontro);
• febbre persistente;
• difesa della parete addominale, anche limitata ai quadranti alti;
• ileo paralitico;
• iperamilasemia (e iperlipasemia) persistente, iperamilasuria;
• ittero franco;
• leucocitosi pronunciata e persistente (in contrasto con l' aumento dei neutrofili si può osservare una linfopenia relativa o assoluta);
• iperglicemia.

Il quadro più severo della pancreatite acuta (necrotico emorragica) è dimostrato dalla comparsa delle complicazioni: 

• insufficienza renale nonostante il corretto riequilibrio idroelettrolitico (iperazotemia, aumento della creatininemia, iperkaliemia);
• shock severo, con aumento del fabbisogno di liquidi per mantenere una diuresi ed una pressione venosa centrale adeguata;
• insorgenza di disturbi psichici (encefalopatia);
• versamento peritoneale o pleurico;
• sindrome emorragica (ematemesi, melena; coagulazione intravascolare disseminata);
• insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg);
• aumento delle transaminasi e della latticodeidrogenasi;
• acidosi;
• aggravamento della ipocalcemia (il dato non è sempre proporzionale alla gravità della steatonecrosi).

La comparsa di chiazze ecchimotiche nella regione dei fianchi associate ad edema locale è incostante, e comunque tardiva.
Secondo l'esperienza sui pazienti osservati direttamente, la prognosi può già considerarsi severa anche per la sola presenza della associazione biologica:
iperazotemia-iperamilasemia-leucocitosi-iperglicemiaiperazotemia-iperamilasemia-leucocitosi-iperglicemia;
o della associazione clinica: febbre-contrattura della parete addominale-ileo paralitico-itterofebbre-contrattura della parete addominale-ileo paralitico-ittero.
In pratica in tutte le pancreatiti che si aggravano nonostante trattamento medico si deve sospettare una evoluzione verso la necrosi. 

Molti Autori sottolineano la difficoltà di una decisione chirurgica in corso di pancreatite acuta. Per quanto riguarda i procedimenti e la tattica operatoria da seguire pensiamo che non esistano dubbi sulla necessità di un intervento precoce sulle vie biliari una volta dimostratane la patologia (30-40% di recidiva dopo la risoluzione del primo attacco); la strategia operatoria comprende:

• colecistectomia;
• esplorazione radiologica delle vie biliari;
• asportazione degli eventuali calcoli coledocici o del fango biliare;
• drenaggio biliare esterno con tubo a T di Kehr;
• eventuale sfinterotomia transduodenale (Hollender ritiene che debba essere eseguita solo in presenza di calcolo incuneato).

Durante la laparotomia si deve esplorare e valutare tutta la cavità addominale: in presenza di versamento si eseguono prelievi per un dosaggio enzimatico e per un esame colturale; si ricercano le chiazze di steatonecrosi (parietali, viscerali o epiploiche); si osserva e si palpa la zona sopramesocolica; se è necessario si espone infine
metodicamente tutto il pancreas aprendo il legamento gastro colico (se la necrosi è equivoca, si deve considerare la possibilità di un secondo intervento: ricordiamo la tecnica della laparostomia descritta da Hay, che consiste nel lasciare aperta la breccia laparotomica, protetta da medicazione, per reintervenire dopo 24-48 ore).

In generale si compiono i seguenti atti operatori sulla ghiandola pancreatica:
se il pancreas è edematoso, irregolare, senza zone di necrosi certa, si procede ad un drenaggio-lavaggio e a derivazione biliare esterna;
se le lesioni necrotiche sono limitate si eseguono delle necrosectomie, e delle sequestrectomie (il sequestro è una zona di tessuto necrotico ben delimitato; al contrario della necrosi che è sempre male individualizzabile);se si riscontra una lesione estesa ed intensa del corpo e della coda, è indicata una corpo-pancreasectomia sin;

se si riscontrano lesioni estese della testa, con tessuto normale nella C duodenale, è indicata una pancreasectomia subtotale;
se le lesioni sono localizzate alla testa e all' istmo, è indicata la necrosectomia ed il drenaggio, dato che, in questa situazione, la pancreasectomia totale è gravata da una mortalità proibitiva.

A completamento degli atti chirurgici compiuti sul pancreas si devono posizionare drenaggi multipli nelle zone sede di necrosectomia (drenaggi con entrata-uscita, per lavaggio peritoneale) e nei punti di deflusso del liquame necrotico (in particolare lungo le docce parieto-coliche, in corrispondenza della radice del mesentere e nel
Douglas). 

A volte può rendersi necessario mettere a riposo la parte alta del tubo digerente tramite sondino naso-gastrico e sondino naso-digiunale o, secondo alcuni Autori, tramite gastrostomia, o meglio tramite digiunostomia.
In conclusione è da sottolineare che è unanimemente riconosciuta l'importanza della assistenza medica intensiva nei casi di maggiore impegno, sia come unico intervento che come irrinunciabile supporto degli atti chirurgici maggiori.
Sulla base dell'esperienza fatta sono convinto della necessità di una terapia chirurgica relativamente precoce nei casi di pancreatite acuta ad eziologia biliare, per evitare la progressione della flogosi pancreatica a stadi meno dominabili.

Una possibile evoluzione a distanza è la formazione di pseudocisti pancreatiche (sacche di natura infiammatoria cronica, che originano da focolai di necrosi, con tendenza all'accrescimento per accumulo di succo pancreatico): il trattamento è chirurgico (in urgenza solo se la pseudocisti si infetta, si rompe, o diviene sede di emorragia).

Dott. Angelo Amboldi
http://www.pegacity.it/ospedale