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北部 場次時間表！ *
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     1-1、預產期:
(懷孕中的媽媽請填寫)
MM
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DD
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YYYY
     1-3、第幾胎:
(產後/懷孕媽媽請填寫)
     1-2、產後多久了呢:
(產後媽媽請填寫)
1、請問您目前的身體狀態是？ *
     1-4、小寶寶性別:
(男寶/女寶/不知)
2、產後是否哺育母乳:
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2-1、有提供產後免費的乳腺通暢/身體保健諮詢，是否有需要?
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2-2、產檢醫院:
3、您是否有以下困擾？ *
〈可複選〉
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你的名字: *
職業: *
(請選擇)
你的出生年月日: *
年/月/日 (ex 1980/12/02)
MM
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行動電話/市話
方便聯絡時間: *
(可複選)
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身高 /  體重：
CM / KG
你曾經因為想要調整身材曲線/身體健康所花的費用是？ *
(請選擇)
你想參加什麼活動(請選擇) *
***** 再次誠摯地感謝您填寫這份問卷 ******
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填寫完成問卷後，一週內將有專業的美體曲線設計師 與您聯絡
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