ΠΟΔΗΛΑΤΙΚΟΣ ΓΥΡΟΣ ΤΡΙΠΟΛΗΣ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΑΓΩΝΑ ΑΝΤΟΧΗΣ 71 km - ΚΥΡΙΑΚΗ 3/7/2016

ΟΝΟΜΑ *

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ *

ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ Π.Ε.Π.Α.

ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ Π.Ε.Π.Α.

(Αν ΔΕΝ ΕΙΣΤΕ ΜΕΛΟΣ της Π.Ε.Π.Α., αλλά είστε κάτοχος δελτίου Ε.Ο.Π. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ MASTER, ανανεωμένο για το ετος 2016, συμπληρώστε τον αριθμό δελτίου της Ε.Ο.Π.)

ΣΥΛΛΟΓΟΣ - ΣΩΜΑΤΕΙΟ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ

(Αν ΔΕΝ ΕΙΣΤΕ ΜΕΛΟΣ της Π.Ε.Π.Α., ούτε κατοχος δελτίου Ε.Ο.Π. κατηγορίας MASTER και επιθυμείτε να συμμετάσχετε στην κατηγορία OPEN, παρακαλούμε επιβεβαιώσατε οτι θα προσκομίσετε Ιατρική Βεβαίωση πριν από την εκκίνηση του αγώνα, όπως ορίζει η προκήρυξη)

ΝΑΙ

Clear selection

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ *

(Δηλώστε παρακάτω, βάσει του έτους γέννησής σας, την κατηγορία στην οποία ανήκετε)

Α (30 - 39 ετών, δηλαδή έτος γέννησης 1977 - 1986)

Β (40 - 49 ετών, δηλαδή έτος γέννησης 1967 - 1976)

Γ (50 - 59 ετών, δηλαδή έτος γέννησης 1957 - 1966)

Δ (59 ετών και άνω, δηλαδή έτος γέννησης πρίν απο το 1956)

Θ (γυναίκες άνω των 25 ετών)

ΟΠΕΝ (ενήλικες με ιατρική βεβαίωση)

ΠΡΟΣΟΧΗ : Η ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΝΑΙ ΕΓΚΥΡΗ ΜΟΝΟ ΑΝ ΓΙΝΕΙ ΠΑΡΑΛΛΗΛΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΝΤΙΤΙΜΟΥ ΠΟΥ ΟΡΙΖΕΙ Η ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ, ΣΤΟΝ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΤΗΣ ALPHA BANK, ΕΩΣ ΤΗΝ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 1/7/2016. IBAN: GR2701406710671002101065020 SWIFT (BIC): CRBAGRAA

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms