JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Pendaftaran Online Santri Baru Madrasah Aliyah Pesantren Al-Qur'an Nurul Furqon T.A. 2019-2020
Tahun Ajaran 2019 - 2020
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nama Lengkap
*
Nama Lengkap Sesuai Ijazah
Your answer
Nama Panggilan
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Required
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
Tanggal-Bulan-Tahun
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
Nomor induk siswa nasional
*
Jika belum memiliki NISN silahkan langsung menghubungi sekolah asal
Your answer
Alamat Lengkap
*
Jalan. Nomor rumah. RT/RW. Kelurahan. Kecamatan. Kabupaten/Kota. Provinsi. Kode Pos. Indonesia
Your answer
Nomor Telephone Rumah
Diawali dengan kode daerah. Cth: Jakarta 021-1234567
Your answer
Nomor Handphone
Diawali dengan kode +62 Contoh: +6281234567890
Your answer
Anak ke berapa?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Saudara Kandung
*
Your answer
Jumlah Saudara Tiri
*
Your answer
Jumlah Saudara Angkat
*
Your answer
Status
*
Yatim
Piatu
Yatim Piatu
Required
Bahasa sehari-hari di rumah
Your answer
Kelainan Jasmani
*
Your answer
Identitas Orang Tua/Wali
*
Ayah Kandung
Ayah Tiri
Ayah Angkat
Wali
Required
Nama Lengkap
*
Ayah/Wali
Your answer
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Agama
*
Islam
Kristen
Pendidikan Terakhir
*
Your answer
Pekerjaan/Jabatan
*
Your answer
Penghasilan rata-rata Ayah tiap bulan?
*
Contoh: Rp <1.000.000 atau Rp >10.000.000
Your answer
Alamat Rumah
Your answer
Nomor Telephone Rumah
Your answer
Alamat Kantor
Your answer
Nomor Telephone Kantor
Your answer
Identitas Orang Tua/Wali
Ibu Kandung
Ibu Tiri
Ibu Angkat
Wali
Nama Lengkap
Ibu/Wali
Your answer
Tempat Lahir
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Agama
Your answer
Pendidikan Terakhir
Your answer
Pekerjaan/Jabatan
Your answer
Penghasilan
*
Rp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Juta/Bulan
Alamat Rumah
Your answer
Nomor Telephone Rumah
Your answer
Alamat Kantor
Your answer
Nomor Telephone Kantor
Your answer
Biaya Pendaftaran Rp 250,000 dapat ditransfer ke Rekening Bank:
*
Atas nama : YAYASAN NURUL FURQON AL-HUSNI
Bank Sayariah Mandiri 70.9119.8864 Cabang Cibinong
Required
Sms konfirmasi pembayaran iuran pendaftaran ke nomor HP dibawah ini:
*
Masukkan 3 digit terakhir nomor HP anda ketika transfer untuk konfirmasi pembayaran. Contoh: nomor HP Anda 0878 12345 773 Maka transfer Rp 1.000.773
0896 3683 5365 - Ustadz Zainal
857 1640 0727 - Ustadzah Suhaibahtul Aslamiyah
089 8843 3613 - Ustadz Yusuf
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
