1.000 HỘP MIỄN PHÍ- HẾT TRĨ THẬT VUI

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bạn vui lòng điền thông tin và trả lời đầy đủ 6 câu hỏi để có cơ hội là 250 KH may mắn nhận được 4 hộp Antrinano Plus - sản phẩm công nghệ cao chứa nhiều hoạt chất giúp hỗ trợ điều trị bệnh trĩ - nguồn nguyên liệu do Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ VN sản xuất

Họ và tên *

Địa chỉ (nhà riêng, không dùng địa chỉ cơ quan) *

Số điện thoại *

Địa chỉ email

1. Bạn đã bị trĩ bao lâu? *

A. Dưới 6 tháng

B. 6 tháng đến dưới 1 năm

C. 1 năm đến dưới 2 năm

D. Từ 2 năm trở lên

Required

2. Bạn bị trĩ loại nào? *

A. Trĩ nội

B. Trĩ ngoại

C. Trĩ hỗn hợp

D. Không rõ

Required

3. Bạn bị trĩ độ mấy? *

A. Trĩ độ 1

B. Trĩ độ 2

C. Trĩ độ 3

D. Trĩ độ 4

E. Không rõ

Required

4. Bạn đã từng sử dụng liệu pháp điều trị nào? *

A. Chưa từng điều trị

B. Dùng thực phẩm chức năng

C. Dùng thuốc của bác sĩ

D. Phẫu thuật

Other:

Required

5. Bạn có những triệu chứng nào dưới đây của bệnh trĩ? (có thể chọn nhiều đáp án) *

A. Táo bón

B. Chảy máu

C. Ngứa, rát hậu môn

D. Đau

E. Sa búi trĩ

Other:

Required

6. Triệu chứng nào khiến bạn khó chịu nhất? (chọn một đáp án) *

A. Táo bón

B. Chảy máu

C. Ngứa, rát hậu môn

D. Đau

E. Sa búi trĩ

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms