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2016 Fun Sim J 参加申込フォーム
2016/11/12(土)～11/13(日) 開催
氏名・所属先について日本語・英語の両方でご記入ください。（修了書は英語表記です）
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氏名（日本語）
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ひらがな（日本語）
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希望する修了書の表記を記載してください。 Ex:Hanako Okinawa,M.D
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所属先(日本語)
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所属先(ひらがな)
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Department（所属先）
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職種
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医師 （臨床）
医 師 （教職）
看護師 （臨床）
看護師 （教職）
薬剤師
臨床検査技師
救急救命士
Other:
役職
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修了書は英語表記となります。該当しない場合はその他にご記入ください。
MD
RN
Ph
PhD
Other:
Required
電話番号
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半角・ハイフン【-】も記入してください
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自宅
所属先
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携帯電話
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（緊急連絡先）
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E-mailアドレス
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PCメール受信可能なアドレスをお願いします
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昼食（お弁当）の注文を希望しますか？
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昼食はご持参いただくか、お弁当を注文をお願いします。センター近隣に飲食店はございません。（当日徴収となります）
はい
いいえ
Other:
懇親会へ参加しますか？
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申込後のキャンセルはご遠慮ください。（当日徴収となります）
参加します
参加できません
領収書発行を希望しますか？
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希望するものにチェックを入れてください
参加費
昼食代
懇親会費
不要
Required
領収書の宛名をご記入ください
※領収書発行希望の方のみご記入ください。
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Fun Sim J 沖縄開催をどこでお知りになりましたか？
おきなわクリニカルシミュレーションセンターホームページ
東京医科大学病院シミュレーションセンター ホームページ
レールダルジャパン株式会社 ホームページ
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