ANKIETA – WYWIAD ŻYWIENIOWY

1. Imię i nazwisko

podaj swoje imie i nazwisko

2. Data urodzenia

podaj date swojego urodzenia

MM

/

DD

/

YYYY

3. Tel kontaktowy:

podaj aktualny numer telefonu do kontaktu

4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu:

Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do przesłania diety, kontaktu z Państwem, przesłania informacji odnośnie pomiarów i wizyt kontrolnych. Zgodnie z ustawa z dn. 18.07.2002r. (Dz.U. nr 144, poz.1204) o Świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodą na otrzymywanie powyższych informacji na mojego emaila. Jednocześnie zapewniam, że Twój adres email nie zostanie udostępniony bądź odsprzedany osobom trzecim. Udzielona zgoda może być przez Ciebie w każdej chwili wycofana poprzez przesłanie emaila na adres izakniaziuk@onet.eu z takową informacją.

5. Status zawodowy

zaznacz właściwe

Uczeń/student

Pracuję zawodowo

Nie pracuję

Emeryt/rencista

Wykonywany zawód, zaznacz i odpowiedz w inne:

Other:

Clear selection

Opisz ogólnie swoją pracę, siedząca przy komputerze, stojąca, zmianowa, w samochodzie? Jeśli nie pracujesz to opisz mniej więcej swój dzień:

Co zadecydowało o konsultacji u doradcy żywieniowego i czego oczekujesz po tej wizycie?

Jaka powinna być dieta ułożona przez doradcę żywieniowego?

Co jest dla Ciebie najtrudniejsze w próbach odchudzania?

Jaki jest Twój poziom motywacji do odchudzania? Co spowoduje, że poczujesz się jeszcze bardziej zmotywowany/a?

Jak często życzysz sobie aby przebiegały wizyty kontrolne czy pomiary wagi

Czego oczekujesz od „idealnego doradcy żywieniowego”?

Czy czujesz się dobrze ze swoją wagą?

Z jaką wagą czułbyś/abyś się lepiej?

Jak szybko chcesz schudnąć? Ile kg w jakim czasie?

Wzrost:

Obecna waga:

Czy stosowałeś/aś diety? Jakie? i kiedy to było?

Jakie były rezultaty tych diet?

Co powodowało, że kolejne diety kończyły się niepowodzeniem? Co zniechęcało do kontynuowania diety?

Czy ktoś w rodzice mają/mieli nadwagę/otyłość ?

Jak oceniasz swoją codzienną aktywność?

Zaznacz właściwą odpowiedź lub napisz jeśli brakuje odpowiedzi odpowiadającej Twojej aktywności

Siedząco/leżąca (w pracy siedzę, w domu raczej odpoczywam)

Mało aktywny

Umiarkowany (jestem w ruchu przez cały dzień)

Jestem sportowcem, uprawiam dyscyplinę: (napisz w inne jaką)

Other:

Czy na co dzień uprawiasz jakiś sport, aktywność ruchową?

Jaką? Ile godzin tygodniowo? Jeśli ćwiczysz regularnie – co , ile czasu w jaki dzień tygodnia.

Co robisz zwykle w soboty i niedziele lub w wolne dni ?

Czy w dzieciństwie, młodości lub przed kilkoma laty uprawiałeś/aś jakiś sport lub aktywność ruchową?

Ile czasu codziennie/tygodniowo możesz poświęcić na aktywność ruchową?

Jaka forma aktywności ruchowej najbardziej Ci odpowiada?

Gdzie lubisz ćwiczyć?

w domu, fitnessie, siłowni, na świeżym powietrzu, nie lubisz wcale?

Co lubisz jeść?

Co szczególnie lubisz, np. słodycze, produkty mączne, pizze, słonecznik, frytki? Do jakich produktów masz szczególną słabość?

Co jesz zwykle na śniadanie lub na pierwszy posiłek dnia i o której on jest?

Ile godzin od pobudki (wstania z łóżka) zjadasz swój pierwszy posiłek? Jadasz go w pracy czy w domu?

Co jesz zwykle na kolację (ostatni posiłek) i o której ona jest? Na ile godzin przed snem?

Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia?

Liczba posiłków głównych i liczba przekąsek/przegryzek:

Jakie robisz odstępy między posiłkami?

(ile godzin mija między kolejnymi posiłkami)

Który posiłek jest dla Ciebie najważniejszy i dlaczego?

Który posiłek jest największy i o której godzinie?

Czy jesz o regularnych porach?

Czy planujesz co zjesz na określony posiłek?

Czy zdarzają Ci się napadowe chęci zjedzenia czegoś słodkiego i kiedy one się zdarzają?

Kto w domu gotuje? Kto przyrządza posiłki?

Gdzie najczęściej spożywasz posiłki?

W domu, na mieście, w restauracji, w pracy, w szkole, w barach?

Jak często stołujesz się w barach typu fast food?

Ile razy w tygodniu czy w miesiącu?

Czy w pracy/szkole możesz zjeść posiłek o dowolnej porze?

Czy w pracy masz możliwość podgrzania posiłku? Przygotowania posiłku?

Ile litrów/szklanek wody mineralnej (nie smakowej) wypijasz w ciągu dnia?

Ile kaw wypijasz w ciągu dnia i ile łyżeczek/kostek cukru wrzucasz?

Z mleczkiem (ilu %) bez mleczka? Ze śmietanką? Kawa rozpuszczalna/espresso/normalna z ekspresu/zaparzana?

Ile czarnych herbat wypijasz w ciągu dnia i ile słodzisz?

Jakie inne herbaty wypijasz w ciągu dnia?

Jakie inne płyny wypijasz w ciągu dnia, jakie ilości i rodzaje napojów?

Jak często się wypróżniasz?

Raz dziennie, dwa razy dziennie, raz na dwa dni, raz na tydzień? Nieregularnie?

Czy stosujesz jakieś środki/metody wspomagające wypróżnianie?

Czy jesteś wegetarianem/ką? Jakiego rodzaju?

Czy spożywasz alkohol? Jak często i jaki?

Czy spożywasz mleko? Jak często? Ilu procentowe?

Czy spożywasz jogurty, kefiry, maślanki?

Jakie (owocowe, naturalne, ile % tł.)?

Czy spożywasz rośliny strączkowe? Jak często?

Czy spożywasz warzywa? Jak często? Jakie?

Czy spożywasz owoce? Jak często? Jakie?

Czy spożywasz produkty typu light?

Ile razy w tygodniu/miesiącu spożywasz mięso? Jakie? i w jakiej postaci (sposób przyrządzenia)?

Ile razy w tygodniu/miesiącu spożywasz ryby?

Jakie? i w jakiej postaci (sposób przyrządzenia)?

Jakie lubisz mięso?

Jakie lubisz wędliny?

Jakie lubisz ryby?

Czy lubisz sery? Jakie? Jak często je spożywasz?

Czy potrafisz żyć bez słodyczy?

Ile łyżeczek cukru zużywasz w ciągu dnia łącznie do słodzenia różnych produktów?

Z ilu dań składa się obiad?

Zupa, drugie danie, sałatka, kompot, deser?

Czy po obiedzie musisz zjeść coś słodkiego?

Czy używasz przypraw typu ziarenka smaku, maggi, vegeta, rosołki? Jak często?

Czy dosalasz potrawy przy stole?

Jakie przyprawy stosujesz w swojej kuchni?

Czy stosujesz zioła w swojej kuchni? Jakie?

Czy spożywasz ketchup/majonez/sosy tatarskie i inne podobne? Jak często?

Czy spożywasz zupki typu „zupka chińska”, „gorący kubek”?

Czy spożywasz produkty z torebek, do szybkiego przygotowania (wystarczy zalać) – sosy, zupy, fixy, płatki śniadaniowe? Jak często? Jakie?

Czy korzystasz z mikrofalówki? W celu podgrzania czy gotowania?

Czy kupujesz mrożonki? Co najczęściej ?

Kto robi w domu zakupy?

Czy jadasz pieczywo razowe?

Jeśli nie – dlaczego? Jeśli tak - jak często?

Czy jadasz kasze, ryż brązowy? Jakie? Jak często?

Czy jadasz płatki śniadaniowe lub musli? Jakie?

Jeśli jadasz jogurty to jakie?

Podaj nazwę, zawartość tłuszczu jeśli znasz:

Czy spożywasz produkty z białej mąki typu: białe pieczywo, bułki, rogale?

Jakie? Jak często?

Czy spożywasz produkty z białej mąki typu: kluski, pierogi, pizza, makaron, pyzy?

Jakie? Jak często?

Czy słyszałeś/aś o Indeksie Glikemicznym produktów?

Czy opierasz swój obecny sposób odżywiania na Indeksie Glikemicznym?

Czy słyszałeś/aś o kwasach tłuszczowych „niezbędnych nienasyconych”, „niezbędnych wielonienasyconych”?

Czy spożywasz produkty bogate w/w kwasy?

Jeśli tak, to jakie to są produkty ?

Czy Twój obecny sposób odżywiana się opiera się na jakichś zasadach? zaleceniach? jeśli tak to jakich?

Czy masz jakieś dolegliwości zdrowotne? Jeśli tak to jakie? (opis dokładny poniżej)

Choroby w rodzinie- przewlekłe. dziedziczne

Czy masz choroby zdiagnozowane przez lekarza? Jakie?

Czy zażywasz leki przepisane przez lekarza? Jakie?

Czy zażywasz leki, parafarmaceutyki, witaminy, suplementy lub jakieś preparaty odchudzające, wzmacniające? Jakie?

Czy masz problemy z kręgosłupem lub stawami? Jakie?

Przebyte operacje? Jakie? Zalecania lekarskie po operacji:

Czy masz nadciśnienie? Wartość:

Czy cierpisz na cukrzycę? Jaki typ? Bierzesz insulinę? Jaką? W jakim schemacie?

Czy palisz papierosy? Ile?

Czy cierpisz na astmę? Jaką? Kiedy się objawia?

Czy masz alergię pokarmową? Na jakie produkty ?

Czy masz alergię wziewną? Na jakie substancje/pyłki?

Czy masz alergię kontaktową? Na co?

Czy masz jakieś przeciwwskazania co do aktywności ruchowej?

Dotyczy kobiet: Czy planujesz w najbliższym czasie zajść w ciążę?

Dotyczy kobiet: Czy jesteś w ciąży? W którym tygodniu?

Dotyczy kobiet: Czy jesteś w połogu?

Ile miesięcy/tygodni minęło od ciąży?

Dotyczy kobiet: Czy obecnie karmisz piersią? Od kiedy i jak długo jeszcze planujesz? Ile dziecko ma miesięcy ?