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2016年 産後の骨盤矯正申込みフォーム
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入会金・導入費
*
※該当する項目をお選びください。
入会される方： 30,000円（税別）
すでに協会員の方
非会員様
Other:
月会費
*
※入会の方は２ヶ月目以降、月会費5,800円（税別）を頂戴いたします。
入会される方 5,800円（税別）
すでに協会員の方
非会員様
Other:
セミナー日程
*
2月7日（日） 10:00~17:00 大阪
3月6日（日） 10:00~17:00 愛知
Other:
セミナー受講種別
*
BMK協会員様 初回受講 99,000円（税別）
BMK協会員様 初回受講(2人目以降） 29,800円（税別）
BMK協会員様 再受講の方 3,000円（税別）
非員様 受講 180,000円（税別）
Other:
店舗名
*
例）BMK美健サロン
Your answer
店舗名よみがな
*
例）びーえむれーびけんさろん
Your answer
氏名
*
例）美健 花子
Your answer
よみがな
*
例）びけん はなこ
Your answer
郵便番号（※すでに協会員の方は、ご記入の必要はありません。）
例）177-0011
Your answer
住所（※すでに協会員の方は、ご記入の必要はありません。）
例）東京都練馬区練馬1-23-13リヴェール・コート１F
Your answer
電話番号（店舗）
*
例） 03-6794-4093
Your answer
緊急連絡先（※携帯番号など、セミナー当日に連絡の取れる番号をお願いします。）
*
例） 070-6516-6350
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
メールアドレスの確認
*
※確認のため、もう一度ご入力ください。
Your answer
お振込名義
*
お振込の際のお名前をカタカナでご記入下さい
Your answer
複数お申し込み（２人目以降）
※複数でお申し込みの場合は、2人目以降の方の氏名、よみがな、携帯電話、アドレス、受講種別（初回・再受講）、懇親会参加の可否をそれぞれお書きください。
Your answer
懇親会（夢会議）の参加について
*
※参加ご希望の方は、セミナー2日前の15:00までに、必ずお申込みください。
参加予定
不参加
Other:
クレジットカード名義 （※ご入会の方のみお願いします）
※クレジットカードに記載されているお名前をアルファベット通りにご記入お願いいたします。
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クレジットカード番号 （※ご入会の方のみお願いします）
※クレジットカード番号を半角でご入力ください
Your answer
クレジットカード有効期限 （※ご入会の方のみお願いします）
※クレジットカードの有効期限を月/年の順でご記入をお願いいたします。
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クレジットカードセキュリティコード （※ご入会の方のみお願いします）
※クレジットカード裏面のセキュリティコードの入力をお願いいたします。
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