市民後見全国フォーラム　申込受付
開催日時：平成２８年２月６日（土）１４時～１７時２０分　場所：東京大学安田講堂　参加費：２千円（当日集金）
※２月１日以降または当日受付の場合は、参加費３千円となりますのでご留意ください
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お名前（漢字） *
※例：田中　太郎
ふりがな *
※例：たなか　たろう
都道府県
※例：東京都
区市町村 *
※例：文京区
町名・番地・マンション名 *
※例：本郷1-2-3　コーポ銀杏101
連絡先（電話） *
※例：03-3333-3333
市民後見推進スローガン応募（任意）
※あなたの思いを１０～３０字程度のスローガン（標語）に変えて、ご投稿ください
同伴者（申込者以外に参加を希望する人数）
※同伴者の方にも参加費がかかります
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※登壇者へのご質問や参加にあたり配慮すべき事項等があれば、お書き添えください
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