МЕДАНКЕТА
Sign in to Google to save your progress. Learn more
*
(полностью)
дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
телефон, емэйл *
телефон родственников *
номер полиса ОМС *
дата последней диспансеризации
MM
/
DD
/
YYYY
когда делали флюорографию
MM
/
DD
/
YYYY
когда делали ЭКГ
MM
/
DD
/
YYYY
перенесенные детские инфекции
гепатит
Clear selection
заболевания крови (гемофилия)
Clear selection
аллергические реакции на лекарственные препараты
пищевая, бытовая, сезонная аллергия
перенесенные операции (все!)
перенесенные травмы (переломы и ЧМТ)
группа крови, резус фактор
гемотрансфузии (переливания крови)
Clear selection
рост
вес
ЧСС (в покое)
Артериальное давление
заболевания желудочно-кишечного тракта
гастрит, изжога, язва, панкреатит, дисбактериоз (запоры, поносы)
заболевания сердечно-сосудистой системы
пороки, пролапсы, вегетососудистая дистония, геморрой
нервные расстройства
фобии, депрессии, расстройства сна, мигрень
заболевания ухо-горло-носа
ангина, гайморит, отиты
заболевания легких и дыхательной системы
пневмония, бронхит, астма
заболевания мочевыделительной системы
пиелонефрит, цистит, аденома, мочекаменная болезнь
гинекологические заболевания
эндометриоз, боли, воспаления
заболевания опорно-двигательной системы
ревматизм, остеохондроз, артроз, сколиоз
заболевания эндокринной системы
диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение
острота зрения. носите ли очки/линзы
когда были последний раз у стоматолога *
MM
/
DD
/
YYYY
перенесенные за последние 6 мес заболевания, чем лечили *
прививки
АКДС, корь, гепатит, энцефалит, БЦЖ
предполагаемый состав вашей личной аптечки *
вредные привычки
курение, алкоголь........
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms