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Il/la sottoscritto/a *
nato/a *
digitare il comune e la provincia
il *
residente a *
codice fiscale *
1. di essere residente nel comune di: *
indicare il comune e la provincia di residenza
2. di prestare servizio presso
3. dichiara di: *
3a. nel caso avesse avuto sanzioni disciplinari indicare quale/i
4. di appartenere alla seguente categoria: *
5. per i Dirigenti Scolastici
di svolgere incarico di reggenza nel presente anno scolastico 2015/16 *
se il Dirigente svolge incarico di reggenza indicare la/le sede/i di reggenza
6. per i docenti
di svolgere le mansioni di collaboratore del Dirigente Scolastico dal
di aver svolto mansioni di collaboratore del Dirigente Scolastico per il seguente numero di anni
di svolgere la funzione strumentale dal
di aver svolto la funzione strumentale per il seguente numero di anni
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