SG111-0217L5G5I 加略山城市教会 (华语) Level I : 醫治篇 – 密集课程 報名表格
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有關報讀課程之資料
課程編號 : SG111-0217L5G5I
Level I : 情绪四重奏 – 医治篇 – 密集课程

注意:
1) 报名及查询请与貴教会联络
2) 截止日期：2016年2月10日(三)
3) 課程詳情請參考網頁內之「課程詳情」
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個人資料
中文姓名 *
英文姓名 *
稱謂 *
性別 *
出生年月
 (年/月)
證件號碼
身份證 /  旅遊證件 /  駕駛執照號碼，請填頭4個位 (e.g.: Z123)
聯絡電話(日間)
聯絡電話(晚間)
聯絡電話(手提) *
如沒有手提電話號碼，請提供主要之聯絡電話號碼。
電郵 *
如沒有電郵，請填 "0"。
傳真
通訊地址
如有 郵政編號 / 國家編號，請一同填上。
收取本會最新消息
如閣下不願意於日後收到相關資訊，請於以方格內踢。
敎育程度
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職業
信仰 :
所屬敎會
目前事奉崗位
已信主的年份
 (如適用)
已受浸的年份
(如適用)
婚姻狀況
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兒女數量
(如適用)
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兒女年齡
第一名兒女年齡,第二名兒女年齡,.. (如適用)
請選擇就讀本課程的方式 *
重讀生 / 申請資助
請選擇 [註 : 需要申請資助者必須填寫 「課程資助」申請表，並提供有關證明。]
你期望能與誰同組
(如適用) 本會將盡量作出安排，若某些原因未能配合，恕不另行通知。
繳費方式
**一般收費：SGD190

如因經濟問題未能負擔全部費用者，可向本會申請資助。詳情請參下欄「申請資助」。

截止日期：2016年2月10日(三)
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繳費方式 *
有關詳情請參考以上資料。
過往就讀課程之紀錄
曾參加 Level 1 課程
Level 1"情緒四重奏" 課程 (如適用)? 請列出 地點 / 年份 / 小組組長。
曾參加 Level 2課程
Level 2 "曠野之旅" 課程 (如適用)? 請列出 地點 / 年份 / 小組組長。
曾參加 Level 3課程
Level 3A / 3A1 / 3A2 / 3B / 3B1 / 3B2 "生命更新的醫治" 課程 (如適用)? 請列出 地點 / 年份 / 小組組長。
有關輔導紀錄
是否正接受輔導 / 患情緒困擾或精神病
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請寫下醫生診斷的症狀
如抑鬱症,焦慮症,精神分裂症,強逼症...(如有)
請列出曾經 / 現在服用之非醫生處方藥物
 (如有)
請列出曾經 / 現在服用之精神科藥物
 (如有)
提交 (內部填寫) :
情緒靈命問卷及其他注意事項 :
-. 每位申請者必須於課程開始前填妥 <<情緒靈命問卷>>。
-. 請確定申請者所填寫的資料無誤。
-. 一切資料以本會網頁內的「課程詳情」內容作準。
注意事項 *
有關個人資料絕對保密，只會用於發放本會最新消息，及只作本課程、及本會活動之用。所收集的「情緒問卷」數據也只用於相關的研究及正當事務上。
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