נא לקרוא בעיון רב את הצהרת הבריאות. בסיום הקריאה יש לרשום את שמכם ומספר ת.ז. לצורך אימות המידע.

בברכה,
גשר טיולי נכים

אני הח"מ מאשר בפניכם כדלקמן:

1. שמי (נא למלא בטופס) ואני  ומבקש להשתתף בטיול שהנכם מארגנים עבור נכים,  בתאריך (נא לבחור את התאריך בטופס).

2. הנני מצהיר, כי לפני יציאתי לטיול, התייעצתי עם הרופאים המטפלים בי, והם אישרו בפני בכתב כי מצבי הבריאותי מאפשר לי להשתתף הן בטיסה והן בטיול, על כל רכיביו.

3. כמו כן, הנני מצהיר, כי ערכתי עבורי ביטוח תאונות אישיות, המכסה כל נזק שעלול, חלילה, להיגרם לי, במהלך הטיול. ביטוח זה הונפק לי לאחר שמסרתי לחברת הביטוח מלוא המידע אודות מצבי הרפואי, ולאחר גילוי מלא זה, הסכימה חברת הביטוח לבטחני כנגד הסיכונים הללו במלואם.

4. הנני נוטל על עצמי מלוא האחריות למצבי הרפואי, ופוטר בזאת פטור מוחלט ומלא את החברה ו/או מארגני הטיול ו/או מי מטעמם מכל חבות בגין כל נזק שייגרם לי, חלילה, במהלך הטיול. הנני מתחייב שאני ו/או מי בשמי ו/או מטעמי לא יתבע החברה ו/או מארגני הטיול ו/או מי מטעמם בכל תביעה שהיא בגין כל נזק כאמור.

5. ידוע לי, והנני מסכים לכך, כי רק עקב הצהרותי לעיל, ועל פי האמור בהן, מסכימה החברה לשתפני בטיול.

6. ידוע לי, והנני מסכים לכך, שהחברה אינה מתחייבת להעניק לי טיפול רפואי כלשהו במהלך הטיול .

7. הנני מסכים ומצהיר, כי אם יינתן לי טיפול ע"י מארגני הטיול ו/או מי מטעמם, לא יהווה הדבר עילה כלשהי לתביעה כנגד החברה ו/או מארגני הטיול ו/או מי מטעמם, והאמור בסעיף 4 להצהרתי שריר וקיים גם במקרים אלו.