2018 중증장애인 취업확대 및 유지방안 모색 토론회 신청서

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안녕하세요, 사단법인 해냄복지회와 국회의원 이용득, 이정미, 전현희 의원실, 사단법인 한국장애인재활상담사협회가 공동주최하고 보건복지부와 Good Job 자립생활센터에서 지원하는 토론회에 관심가져주셔 감사합니다.
참가하고자 하시는 분들 (직업재활사 시수 인정자는 필히 작성바랍니다)은 신청서를 작성해주시기 바랍니다.

참가자 기본사항

1. 참가자 성함 *

2. 참가자 성별 *

남

여

3. 참가자 생년월일(6자리)을 입력해주세요(ex 1990년 12월 12일 →901212) *

4. 참가자 전화번호(-빼고 입력해주세요 ex 01012341234)

5. 참여자 소속기관명을 적어주세요

6. 참가자 이메일을 적어주세요

7. 직업재활사 자격증을 소지하시고 시수 인정을 희망하시는 분은 '예' 그렇지 않을경우 '아니오'라고 체크해주세요. *

예

아니오

8. 장애 여부 *

장애인임

비장애인

9. (5번의 장애인 체크자분만) 참가자의 장애유형

지체장애

뇌병변장애

시각장애

청각장애

언어장애

안면장애

내부기관장애

발달장애

정신장애

Clear selection

10. 보장구 사용여부 조사(장애인만)

전동휠체어

수동휠체어

보청기 또는 인공와우

점자정보단말기

Other:

Clear selection

11. 편의제공 필요 조사 *

1. 편의제공 불필요

2. 문자통역 필요

3. 수화통역 필요

4. (6번의 시각장애인 체크자만 답변) 텍스트화된 자료집 필요

개인정보 제공 동의여부 조사

위 내용은 토론회 참가자의 편의제공 및 원활한 참가를 위한 사전 연락(장소 공지), 직업재활사 연수시수 인정 처리, 사업 진행에 필요한 참가자 인원 파악, 접수에 사용되며 직업재활사 연수 시수 인정을 원하시는 분만 장애인재활상담사협회에 관련 내용이 제공되게 됩니다. 또한 본 개인정보는 사업 종료 6개월까지 보존됩니다.

개인정보 동의여부 조사 *

상기 내용을 확인하였으며, 개인정보제공에 동의합니다.

상기 내용을 확인하였으나, 개인정보제공에 동의하지 않습니다. (체크하지 않을 시 사전 행사 공지 누락과 직업재활사 시수인정에 불이익을 받게됩니다.)

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