JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
BMK美骨盤矯正セミナー申込みフォーム
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
入会金・導入費
*
※いずれか該当するものをお選びください。
ご入会の方 30,000円（税別）
すでに協会員の方
非会員様
Other:
月会費
*
※いずれか該当するものをお選びください。
ご入会の方 5,800円（税別）
すでに協会員の方
非会員様
Other:
セミナー受講種別
*
※いずれか該当するものをお選びください。
BMK協会員様 初回受講 99,000円（税別）
BMK協会員様 初回受講（2人目以降）29,800円（税別）
BMK協会員様 再受講 3,000円（税別）
非会員様 初回受講 180,000円（税別）
非会員様 再受講 180,000円（税別）
Other:
セミナー日程
*
※いずれか該当するものをお選びください。
【※開催中止※】1 月31日（日） 神奈川
2 月21日（日） 愛知(安城）
3 月21日（月祝) 福岡
3 月27日（日） 神奈川
Other:
店舗名
*
例） BMK美健サロン
Your answer
店舗よみがな
*
例） びーえむけーびけんさろん
Your answer
氏名
*
例） 美健 太郎
Your answer
よみがな
*
例）びけん たろう
Your answer
郵便番号 （※すでに協会員の方はご記入の必要ありません。）
例）〒177-0011 ※ハイフンを入れてください。
Your answer
住所 （※すでに協会員の方はご記入の必要ありません。）
例）東京都練馬区豊玉上2-13-13 ライオンズマンション202
Your answer
電話番号（店舗） （※すでに協会員の方はご記入の必要ありません。）
例） 03-6794-4093
Your answer
携帯番号
*
例） 070-6516-6350
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
メールアドレスの確認
*
※確認のため、もう一度ご入力ください。
Your answer
お振込名義
*
※お振込の際のお名前をカタカナでお願いします。
Your answer
複数お申し込み（2人目以降）
※複数でお申し込みの場合は、2人目以降の方の氏名、よみがな、携帯電話、アドレス、受講種別（初回・再受講）をそれぞれお書きください。
Your answer
懇親会（夢会議）の参加について
*
参加
不参加
Other:
クレジットカード名義 （※ご入会の方のみお願いします）
※クレジットカードに記載されているお名前をアルファベット通りにご記入お願いいたします。
Your answer
クレジットカード番号 （※ご入会の方のみお願いします）
※クレジットカード番号を半角でご入力ください
Your answer
クレジットカード有効期限 （※ご入会の方のみお願いします）
※クレジットカードの有効期限を月/年の順でご記入をお願いいたします。
Your answer
クレジットカードセキュリティコード （※ご入会の方のみお願いします）
※クレジットカード裏面のセキュリティコードの入力をお願いいたします。
Your answer
メールマガジンについて
※協会からのメルマガ配信を希望しない方は、チェックマークをお入れください。
協会からの無料メルマガを希望しない
送信確認
*
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
