『2016海洋自然体験リーダー養成講座in三宅島』応募フォーム
この度は、『2016海洋自然体験リーダー養成講座in三宅島』にご応募いただき誠にありがとうございます。ご参加いただくにあたりまして、以下のフォームへのご回答をよろしくお願いいたします。なお、今回得た個人情報等に関しましては、今回の養成講座以外の目的で使用することは一切ございません。
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●参加日程 *
●8月17日（水）AMのドルフィンスイムツアーに参加を希望されますか？（13,000円） *
☆基礎情報
●氏名（ふりがな） *
●性別 *
●生年月日 *
MM
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●年齢 *
●住所 *
●E-mailアドレス *
●電話番号（携帯電話推奨） *
●緊急連絡先の電話番号 *
●緊急連絡先との関係 *
●ご職業 *
●東京島しょの出身者ですか？ *
☆健康面事前確認事項
●健康であり、18歳以上。海で泳ぐ事、潜ることが可能ですか？
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●持病やアレルギー等があればお教えください。
☆レンタル備品について
３点セットのレンタル費は1,000円、ウェットスーツのレンタル費は2,000円となります。
※ウェットスーツに関しては数に限りがあり、お貸し出しできない場合があります。
※必ずしもウェットスーツが必要ではありません。ラッシュガードでの対応も可です。
●スノーケル・マスク、フィン（３点セット）のレンタルを希望しますか？ *
●レンタルを希望される方の足のサイズをお教えください。
●ウェットスーツのレンタルを希望しますか？ *
●レンタルを希望される方の身長・体重をお教えください。
☆宿泊について
三池地区にある「民宿まこ」（一般）、「島感舎」（学生）
●宿泊を希望されますか？ *
☆自然体験活動指導者（NEALリーダー）登録について
一般：5,000円　/ 学生：3,000円　（有効期限：終身）
●自然体験活動指導者（NEALリーダー）の資格登録を希望しますか？ *
☆その他
質問、要望等
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