Повышение доступности бесплатной медицинской помощи населению Самарской области
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Пол *
Возраст *
Социальный статус *
Существует ли в поликлинике очередность к нужному Вам специалисту или на нужное Вам обследование? *
Приходилось ли Вам обращаться в другие мед. учреждения в связи с невозможностью получения медицинской помощи в данной поликлинике? *
Вам сегодня оказана мед. помощь *
Услугами какого специалиста Вам приходилось воспользоваться платно? *
Если можете, укажите номер кабинета или вид обследования
Причина получения услуги платно *
Случалось ли Вам оплачивать медицинскую помощь в данном лечебном учреждении непосредственно медицинскому персоналу, без оформления платежных документов? *
Если можете, укажите номер кабинета или вид обследования
Ваша Фамилия, Имя, Отчетсво
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms