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健康諮詢表
親愛的朋友您好，我是懷萱，減重需要時間還有認真配合減重計畫，如果你還沒有決心準備好要減重的話請不要留下資料，以免浪費您寶貴時間，謝謝。
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體重
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居住地
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職業
*
學生/上班族/家庭主婦/自由業
Your answer
體重控制
你想減幾公斤？
*
Your answer
請問您用過什麼方法？
*
減肥藥
斷食法
減肥茶
蘋果餐
運動
抽脂
中藥
針灸
沒有減肥過
Other:
Required
每天的餐費（含飲料及抽煙）
*
100~150元
150~200元
200元以上
為什麼想要瘦？
*
例如想要完美體態，自信，變美麗
Your answer
減重決心
*
1分就是我根本不想減重 5分代表可有可無 10分就是非瘦不可
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
健康狀況
健康上的問題
*
請問您有以下的健康問題嗎
膽固醇
甲狀腺亢進/低下
結石
血壓高
血壓低
易感冒
過敏
便祕(無法每天排便一次)
拉肚子
精神不濟/體力不足
心臟病
腎臟功能
腰酸背痛
生理痛/不準時/婦科問題
糖尿病
肝功能
水腫
尿酸過高/痛風
失眠
三酸甘油脂/血脂肪過高
氣喘
腸胃疾病
頭暈頭痛
很健康,沒有什麼健康問題
Other:
Required
聯絡方法
請務必留下聯絡方法
手機號碼
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如有亞太或遠傳請優先留下
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方便聯絡時間
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請選擇或填入適合聯絡時間
早上10點後
下午
晚上
全天
Other:
其他聯絡方式
Facebook/Skype/Line/E-mail 如果不是台灣的朋友請留skype
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