Data Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang
Sebelum mengisi biodata, diharapkan mahasiswa mengirimkan File foto, KTP, Akte Kelahiran,ke email fkumplg@gmail.com
File tersebut digabungkan dalam 1 folder dengan format DATA_NAMAANDA kedalam bentuk ZIP/RAR
Terima Kasih
Catatan : Pengisian data ini diperlukan untuk Forlap Dikti
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Judul Tanpa Judul
Nama Mahasiswa *
Nama Lengkap Sesuai Ijazah
Tempat lahir *
Contoh : Palembang
Jenis Kelamin *
Pilih Jenis Kelamin
Nama Ibu *
Wajib Diisi
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Agama *
Contoh : Islam
No. KTP / NIK *
NISN
NPWP
Jalan *
Contoh : Jalan Merpati Lorong Anggada Gang Seratus No. 4
Dusun
Jika tidak ada beri tanda -
RT
Sesuai KTP
RW
Sesuai KTP
Kelurahan
Sesuai KTP
Kode Pos
Kecamatan
Sesuai KTP
Jenis Tinggal *
Alat Transportasi *
Telepon
Contoh : 0711-123456
Hp
Contoh : 0800-987654321
Email
Penerima Kartu KPS ( Kartu Perlindungan Sosial) *
No. KPS (Kartu Perlindungan Sosial)
Jika tidak ada beri tanda -
NIM (Nomor Induk Mahasiswa) *
NIM Anda
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan
Contoh : S2
Pekerjaan
Penghasilan
Nama Ayah
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan
Contoh : S2
Pekerjaan
Penghasilan
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms