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日本医大C. S. Lab. 利用予約フォーム
このページは日本医科大学C. S. Lab.の利用予約の申し込みフォームです。
4年生、5年生のCCを対象に限定開室中です。C. S. Lab.2の内視鏡検査に限りCCおよび研修医の指導、医師の自習も可能ですが、条件に付いては一度C. S. Lab.にお問い合わせください。
申込は原則として3日前(土日祝日除く)まで。申し込むと、カレンダーに表示されますのでご確認下さい。
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* Indicates required question
申請者氏名
*
一度にまとめて申し込みできますが、代表者は責任を持ってください。CCは指導者がお申し込みください。
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申請者 表記用
*
トップページの利用カレンダーに表示され、学外者にも見えます。CCでは所属(科名)と姓を漢字でお願いします。
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利用人数
*
数字のみ
入力("人"や"名"は不要)。利用人数は利用カレンダーに表示されます。
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利用者名
CCでは入力不要です。
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指導者の有無
申請者と指導者が同じ場合には下記にチェック
申請者と同じ
指導者名
申請者と異なる場合には必ず記載して下さい。
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指導者所属
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資格
*
利用資格について該当するものにチェックをしてください。
基本臨床実習コース(C. S. Lab.実習)履修済み(4、5、6年生の自習者用)
BLS研修済み(1年生以上)
外科系専門医・認定医
内科系専門医・認定医
BLSインストラクター・プロバイダー
ACLSインストラクター・プロバイダー
【上記に該当しない / 分からない】
Required
電話番号
*
携帯電話の番号をご記入ください。緊急の連絡に使います。CCではPHSまたは内線番号。
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学内e-mail
*
学内のメールアドレスをご記入ください。お間違いのないようにお願いいたします。
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学内e-mail【確認用】
*
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利用目的
*
自習(自己学習)
実習(CC)
講習会/勉強会 開催
講習会準備
医療コミュニケーション研究会/SPさん関連授業・委員会等
科目名、主催など
「講義(実習)」を選択した場合には科目名、「講習会・研修会」、「その他」を選択した場合に、主催(医局・団体等)の記載をお願いします。
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利用日
*
日時はトップページの利用カレンダーに表示されます。
MM
/
DD
/
YYYY
開始時間
*
Time
:
AM
PM
終了時間
*
Time
:
AM
PM
利用場所
*
C. S. Lab. 1
C. S. Lab. 2
対象
*
学生
医師
研修医
看護師
技師・救命救急士など上記以外の医療従事者
Other:
Required
利用内容
*
CCにおけるシミュレーション実習
内視鏡手技 指導
内視鏡手技 自習
OSCE自習
講習会開催
講習会準備
医療コミュニケーション研究会開催/ SPさん関連委員会等
Other:
使用機器名
機器名か手技をお書きください。シミュレータ一覧をご参考ください。
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備考
ご質問等ありましたらここにご記入ください。
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