日本医大C. S. Lab. 利用予約フォーム
このページは日本医科大学C. S. Lab.の利用予約の申し込みフォームです。
4年生、5年生のCCを対象に限定開室中です。C. S. Lab.2の内視鏡検査に限りCCおよび研修医の指導、医師の自習も可能ですが、条件に付いては一度C. S. Lab.にお問い合わせください。
申込は原則として3日前(土日祝日除く)まで。申し込むと、カレンダーに表示されますのでご確認下さい。

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申請者氏名 *
一度にまとめて申し込みできますが、代表者は責任を持ってください。CCは指導者がお申し込みください。
申請者 表記用 *
トップページの利用カレンダーに表示され、学外者にも見えます。CCでは所属(科名)と姓を漢字でお願いします。
利用人数 *
数字のみ入力("人"や"名"は不要)。利用人数は利用カレンダーに表示されます。
利用者名
CCでは入力不要です。
指導者の有無
申請者と指導者が同じ場合には下記にチェック
指導者名
申請者と異なる場合には必ず記載して下さい。
指導者所属
資格 *
利用資格について該当するものにチェックをしてください。
Required
電話番号 *
携帯電話の番号をご記入ください。緊急の連絡に使います。CCではPHSまたは内線番号。
学内e-mail *
学内のメールアドレスをご記入ください。お間違いのないようにお願いいたします。
学内e-mail【確認用】 *
利用目的 *
科目名、主催など
「講義(実習)」を選択した場合には科目名、「講習会・研修会」、「その他」を選択した場合に、主催(医局・団体等)の記載をお願いします。
利用日 *
日時はトップページの利用カレンダーに表示されます。
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YYYY
開始時間 *
Time
:
終了時間 *
Time
:
利用場所 *
対象 *
Required
利用内容 *
使用機器名
機器名か手技をお書きください。シミュレータ一覧をご参考ください。
備考
ご質問等ありましたらここにご記入ください。
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