キャリアエクスチェンジ海外プログラム参加票
このフォームは株式会社キャリアエクスチェンジのプログラム参加票です。

参加される留学プログラムが決定しましたら、参加票のご提出を御願いします。各項目は、お手続きに必要な事項となりますので、間違いのないよう正確な情報をご記入いただきますようお願いいたします。記入方法についてご不明な点がございましたら、担当カウンセラーにお問い合わせください。

またこの参加票は契約書ではありません。参加票ご提出後、担当カウンセラーよりプログラム毎のご規約・同意書を送付いたします。

下記お送りいただく個人情報につきましては、留学手続き(学校の入学申請・インターンシップ手配・ビザ取得手続き一式等)以外の目的で利用されることは一切ありません。個人情報は、株式会社キャリアエクスチェンジによって厳重に守られております。
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お申込日 *
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キャリアエクスチェンジ担当カウンセラー *
カウンセラー名が分からない場合はその他にチェックしてください
ご年齢 *
例:30歳
お客様のお名前 (漢字表記) *
例:山田 花子
お客様のお名前 (ローマ字・パスポート表記) *
例:Yamada Hanako 
生年月日 *
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性別 *
郵便番号 *
例:100-0000
ご住所 (フリガナ) *
例:トウキョウトチュウオウクギンザ6-6-1フウゲツドウビル5F
ご住所 (漢字)  *
例:東京都中央区銀座6-6-1風月堂ビル5F
電話番号 (ご自宅)
例:00-0000-0000
電話番号 (携帯) *
例:090-0000-0000
メールアドレス
Gmail、Yahoo等のフリーメールアドレス
携帯メールアドレス/スカイプID/LINE ID等メアド以外に連絡が取れるもの
お申込留学先 国名 ① *
お申込留学先 都市名 ① *
例:ニューヨーク
お申込留学先 国名 ②
2ヶ国でのプログラムに参加される方はご記入ください
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お申込留学先 都市名 ②
2都市でのプログラムに参加される方はご記入ください
お申込プログラム名 ① *
お申込学校名 ①
例:レナート
お申込プログラム名 ②
2つ以上のプログラムに参加する方はご記入ください
Clear selection
お申込学校名 ②
2校以上お申込される方はご記入ください
入学日または研修開始希望日 *
留学の場合正確な入学日を記載してください。短期・長期インターンシップの場合は最短で研修開始可能な日程を記載してください。
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出発日 *
留学・短期インターンシップの場合正確な日程を記載してください。長期インターンシップの場合は大体の出発日を記載してください。
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出発便 航空券の日程
すでに航空券を購入されている方のみご記入ください
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航空券の便名
例:JL006 
留学希望期間 *
例:12週間 
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有料現地オフィスサポートはニューヨーク・バンクーバー・トロントで提供しています。
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