野遊五溝水暑期營隊報名表
8/17-8/21,我們一起在五溝水當隻小野獸吧!吼────


◎報名前請務必詳讀簡章:https://drive.google.com/file/d/0B-OdyyEq7zfjc1BsSm9iWk9tY2M/view?usp=sharing
◎招生對象:升國小四、五、六年級的孩子
◎招收人數:20人(師生比1:5)
◎營隊時間:2016/8/17(三)~8/21(日),五天四夜(須過夜)
◎營隊地點:屏東縣萬巒鄉五溝村(集合地點位於五溝村西盛路,將於行前通知中告知詳細交通方式)
◎營隊費用:6,000元(含食、宿、保險)

與我們聯絡:woogowaterchild@gmail.com

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姓名 *
出生年月日 *
例:2005/6/28
身分證字號
性別 *
學校
年級 *
例:五年級升六年級
Email *
營隊前,我們會寄「行前通知」到這個信箱,提醒你該攜帶的物品、集合時間與地點等相關資訊。
電話 *
聯絡人 *
例:陳阿財(父子)
123 *
Email *
我們會寄發匯款資料和行前通知到這個信箱,請務必留下正確的email。
請問你的身體有沒有需要特別注意的地方呢? *
如果沒有,請填無;如果有,請略加描述。(例如:氣喘、腸胃不適、糖尿病、心律不整、癲癇、暈倒、偏頭痛、心臟病等等疾病,或是你特別容易不舒服的狀況)
請問你曾因昆蟲叮咬而產生過敏反應嗎? *
如果沒有,請填無;如果有,請略加描述。
有無過敏 *
如果沒有,請填無;如果有,請略加描述。
有無藥物過敏 *
如果沒有,請填無;如果有,請略加描述當時的情形。
如果你還有其他想跟我們說的事情,或想詢問的問題,請寫在這裡,我們會用信件或電話與你聯繫喔!
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