Camp de jour 2017
Du 3 juillet au 17 août 2017
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Email *
Groupe *
Cochez les semaines où votre enfant sera présent au camp de jour *
Required
Cochez les semaines où votre enfant sera présent au service de garde
Modification au tarif du sdg: matin et soir pour tout l'été : 135.00$ & matin ou soir pour tout l'été : 75.00$
Nom et prénom de l'enfant *
Date de naissance *
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Numéro d'assurance maladie & expiration *
Adresse complète de la résidence principale *
Taille du chandail *
Nom & Prénom de la mère *
Adresse complète de la mère *
Numéro de téléphone de la mère *
Numéro de téléphone cellulaire de la mère *
Nom & Prénom du père *
Adresse complète du père *
Numéro de téléphone du Père *
Numéro de téléphone cellulaire du Père *
Personne à rejoindre en cas d'urgence (autres que les parents et tuteurs) Indiquez le numéro de téléphone de la personne svp *
Inscrire ici le nom des personnes autorisées à venir chercher l'enfant en incluant le nom des parents/tuteurs *
Inscrire ici le nom des personnes non autorisées à venir chercher mon enfant. En aucun cas, vous ne devez laisser partir mon enfant avec (inscrire le nom de la personne ci-dessous) sous l'ordre de la cour.
J'autorise les animateurs à appliquer de la crème solaire à mon enfant s'il a de la difficulté. Ça réduira les risques de coups de soleil. *
Est-ce que votre enfant doit porter une veste de flottaison lors de la baignade; si oui, vous devez la fournir *
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé? *
Si oui, précisez :
Allergies alimentaires *
Allergies aux médicaments *
Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose (Epipen, Ana-kit) en raison de ses allergies     *
Mon enfant a des problèmes médicaux ou des particularités tels handicap physique, TDAH, austime, etc *
Mon enfant doit prendre des médicaments *
Si oui, mon enfant prendra :
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Nom du médicament prescrit
Nom du médicament prescrit, dose et l'heure à laquelle le médicament doit être pris.
Par la présente, j'autorise les personnes désignées par le camp de jour de la Municipalité de St-François de St-Francois de-la-Rivière-du-sud à administrer, en cas d'urgence la dose prescrite à mon enfant.
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Précisions sur le départ (en fin de journée) *
Mon enfant doit
Précisions sur le départ (en fin de journée)
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J'autorise mon enfant à prendre l'autobus pour les activités, sorties spéciales et déplacements imprévus *
J'autorise les responsables/animateurs du camp de jour à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence *
J'autorise la Municipalité de St-François-de-la-Rivière-du-Sud a prendre des photos et ou des vidéos de mon enfant durant l'été qui pourront servir en tout ou en partie à des fins promotionnelles. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété de la Municipalité. *
Je m'engage à collaborer avec la direction du Camp de jour, à venir la rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités *
Numéro d'assurance sociale du parent/tuteur pour T24
Autres détails sur l'inscription de votre enfant :
En indiquant la date de votre inscription, vous nous assuré que toutes les informations ci-dessous sont exactes.
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