Регистрация на встречу Lady's Time "Сокрытые тайны женского здоровья" с Геней Самборской 30 июня 2016 года в 18:30 в ресторане "Khreschatyk"(г. Киев, ул. Хрещатик, 14)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Для участия необходимо заполнить регистрационную форму (ниже) и оплатить участие:
*СТОИМОСТЬ ПО ПРЕДОПЛАТЕ:
Предоплата на карту Приват Банка (4149 4978 4311 3913 Нетикова Яна)

до 30.06.2016г. 250 грн./чел. и 400 грн./за ДВОИХ
30.06.2016г.: 300 грн./чел и 500 грн./за ДВОИХ

*В стоимость НЕ входит кофе-брейк, заказ по меню на Ваш выбор.

Регистрация обязательна!

Фамилия *

Имя *

Ваш номер мобильного телефона: *

000-000-00-00

Электронная почта для дальнейшей отправки информации: *

Регистрация на встречу Lady's Time 30 июня 2016 года в 18:30 *

Да, я регистрируюсь на данную встречу и готова оплатить участие на карточку ПриватБанка (4149 4978 4311 3913 Нетикова Яна)

Нет, на эту встречу я не приду, но хочу получать информацию на электронную почту по поводу следующих встреч.

Семейное положение

Я замужем

Я замужем и вместе воспитываем детей

Я не замужем, сама воспитываю детей, работаю

Я не замужем

Clear selection

Если вы планируете прийти с подругой, укажите здесь Фамилию и Имя:

Если вы планируете прийти с подругой, укажите здесь ее телефон:

000-000-00-00

Если вы планируете прийти с подругой, укажите здесь ее электронную почту:

Какую тему Вы бы хотели обсудить на следующей встрече?

Из какого источника узнали о нашей встрече?

Интернет, фейсбук

Подруга рассказала

Пришло приглашение на электронную почту

Other:

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms