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2015年３月講演会申込 震災と自治体の取り組み
卵や牛乳を除去しているけど、栄養は足りているの？どう調理したら美味しく食べられるんだろう？そんな疑問や不安に対して！！
＊講演会の情報をホームページにUPする可能性もありますので、講演会にいらっしゃる前にご確認をお願いします。
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大人のみの場合は”なし”と入力してください。
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お子さまの性別と年齢
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千葉食物アレルギー親と子の会の会員さんですか？
*
三病院通院の方は是非入会してください。おしゃべり会の他、遠足やクリスマスケーキの試食会、アレルギー情報の送信など行ってます。 イベントに参加してお友達を作ったり情報交換の機会にもなります。
①会員
②非会員
③入会希望（三病院通院親子限定）年会費１２００円
④不明
Other:
Required
ご自身又はご家族がアレルギーですか？
*
①患者＆家族
②医療関係者
③行政関係者
④教育関係者
Other:
Required
患者＆ご家族以外の方は、差支えがなければ勤務先などを教えてください。
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アレルギーで通院している病医院名
*
その他の場合は医療機関名を入力してください。
①千葉大学医学部附属病院
②千葉県こども病院
③独立行政法人国立病院. 機構 下志津病院
④千葉市立海浜病院
⑤通院はしていない。
Other:
Required
主治医の先生のお名前
*
通院していない場合は”なし”と入力してください。
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質問事項
講演会の中で先生に回答をしていただけます。
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その他要望やご意見などありましたらお願いします。
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