東北再生「私大ネット36」 2016年春南三陸スタディツアー申込フォーム

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こちらは東北再生「私大ネット36」2016年春南三陸スタディツアーの申込みフォームです。
このフォームは、大正大学専用となっております。他加盟校の方は、各担当窓口にお問合せください。

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学籍番号 *

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男性

女性

学年 *

学科 *

携帯電話番号 *

メールアドレス *

緊急時連絡先（電話番号） *

現地で事故・病気等があった場合に連絡がとれる本人以外の連絡先

緊急時連絡先（続柄） *

例）自宅、母携帯

参加希望日程 *

必ず、事前・事後研修に参加できる日程をお選びください。応募者が募集人数を超えた場合は、先着順により、キャンセル待ちとなることがあります。その際、初めて参加する学生を優先します。

私大ネット36のプログラムに参加するのは何回目ですか？ *

例）３回目・・・2014年のサマープログラムのAct1、2015年春のスタディツアーのAct2に参加

鴨台学生スタッフの方は、下記にチェックを入れてください。

鴨台学生スタッフです

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