JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета кандидата на табір активної реабілітації «Повернення до життя»
Анкета розглядається тільки у випадку якщо є відповідь на УСІ запитання!!!
Прохання заповнювати анкету українською мовою!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Прізвище, ім'я, по-батькові
*
Your answer
Чи маєте Ви посвідчення учасника бойових дій/інваліда війни?
*
якщо «так», зазначте його номер
Your answer
Чи маєте групу інвалідності, зазначте яку?
*
якщо «так», зазначте його номер
Перша
Друга
Третя
Other:
Номер пенсійного посвідчення
якщо «так», зазначте його номер
Your answer
Діагноз (відповідно до медичного епікризу)
*
Your answer
Дата отримання травми/поранення
*
Your answer
Контактні номери телефонів
*
В форматі (095) 123-45-67
Your answer
E-mail
Your answer
Чи користуєтесь компенсаторними/допоміжними засобами?
*
крісло колісне, милиці, опорна тростину, слуховий апарат тощо (зазначте)
Your answer
Область
*
Choose
Вінницька
Волинська
Дніпропетровська
Донецька
Житомирська
Закарпатська
Запорізька
Івано-Франківська
м. Київ
Київська
Кіровоградська
Луганська
Львівська
Миколаївська
Одеська
Полтавська
Рівненська
Сумська
Тернопільська
Харківська
Херсонська
Хмельницька
Черкаська
Чернівецька
Чернігівська
АР Крим
м. Севастополь
Місце реєстрації (повна адреса та індекс)
*
Your answer
Серія та номер довідки МСЕК
*
Your answer
Серія та номер паспорту
*
Your answer
Ким і коли виданий
*
Your answer
Next
Page 1 of 3
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
