Заявка на участь в генетичному дослідженні недосконалого остеогенезу
Дана форма дає змогу записатись на БЕЗКОШТОВНЕ генетичне дослідження недосконалого остеогенезу в Україні. На кожного пацієнта заповнюється окремо. (заповнюється українською або російською мовою)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім’я, по батькові пацієнта з НО *
(зазначається повністю без скорочень та ініціалів)
Дата народження *
(наприклад, 01.01.1981)
MM
/
DD
/
YYYY
Адреса проживання *
(індекс, область, район, назва населеного пункту, вулиць і т.п. Наприклад, 60000, Чернівецька обл., Хотинський р-н, м.Хотин, вул.Козацької Слави, 10)
Контактні дані *
(номер телефону:мобільний, домашній із зазначенням коду міжміського з’єднання)
Електрона адреса *
Особисті зауваження
(Ваші зауваження, питання, особливості та можливості пересування)
Прізвище, ім’я, по батькові батьків/опікунів, якщо пацієнту менше 18 років
(заповнюється в разі, якщо особа неповнолітня та немає права самостійно вирішувати питання участі в дослідженні)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms