JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Daftar Ulang PPDB 2018
Petunjuk : Mohon Diisi dengan benar sesuai dokumen yang berlaku, yaitu ijazah atau Akte Kelahiran
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
FORMULIR DAFTAR ULANG PPDB 2018
Nomor Ujian Nasional (14 Digit)
*
(mohon diisi dengan Nomor UN lengkap 14 digit. Contoh 21805280071234)
Your answer
Nomor NISN (nomor induk siswa nasional)
*
Your answer
Nama Peserta Didik
*
tulislah dengan huruf KAPITAL
Your answer
Nama Panggilan
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
Tulis dengan benar, contoh Pasuruan, 12/03/2001
MM
/
DD
/
YYYY
Kota Tempat Lahir
*
Your answer
Agama
*
Islam
Kristen
Hindu
Budha
Konghuchu
Aliran Kepercayaan Lainnya
Kewarganegaraan
*
Indonesia (WNI)
Asing (WNA)
Anak keberapa ....
*
1
2
3
4
5
Other:
Jumlah saudara kandung
*
(mohon diisi dengan jumlah saudara seibu dan seayah, tidak termasuk anda)
Your answer
Jumlah saudara angkat
(mohon diisi dengan jumlah saudara tiri, tidak termasuk anda)
Your answer
Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu
Yatim
Piatu
yatim Piatu
Clear selection
Bahasa Sehari-hari dirumah
*
Your answer
Alamat Rumah
*
Mohon ditulis dengan lengkap, jalan, RT/RW, kelurahan/desa, kecamatan, Kabupaten dan Propinsi
Your answer
Jarak Rumah dengan sekolah
*
< 1 km
> 1 km
Nomor Telephon, Handphone
*
Your answer
Alamat email
*
Your answer
Tinggal dengan orang tua/saudara/diasrama/kos/pondok pesantren
*
pilih dengan cara klik
orang tua
wali
pondok
suadara
kos
Other:
Golongan darah
*
O
A
B
AB
Penyakit yang pernah diderita oleh peserta didik
*
Your answer
Kelainan jasmani
Your answer
Tinggi dan berat badan
*
contoh penulisan dengan : 165 cm /75 kg
Your answer
Pendidikan sebelumnya
*
SMP
MTS
Tanggal dan Nomor Ijazah
Your answer
Tanggal dan nomor SHUN
Your answer
Opsi 1
Clear selection
Opsi 1
Clear selection
Lama belajar di tingkat SMP/MTs.
Your answer
Alamat Sekolah Asal
*
(tulislah dengan alamat yang selengkap-lengkapnya)
Your answer
Apakah anda merupakan Anak Mutasi
Tidak
Ya
Clear selection
Apabila Ya, Apakah alasan anda mutasi sekolah
Your answer
Diterima disekolah ini (SMAN 1 Bangil) dikelas
*
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Diterima disekolah ini dan masuk dalam program/peminatan
*
BAHASA
MIPA
IPS
Belum ditentukan oleh lembaga
Nama Ayah
*
Your answer
Tempat dan Tanggal lahir Ayah
*
contoh : Pasuruan, 16 Maret 1974
Your answer
Agama Ayah
*
Your answer
Kewarganegaraan Ayah
*
Your answer
Pendidikan Ayah
*
Your answer
Pekerjaan Ayah
*
Your answer
Penghasilan Ayah Perbulan
*
kurang dari Rp 5.00.000
antara Rp 500.000 s.d. 2.000.000
lebih dari Rp 2.000.000
Other:
Alamat rumah Ayah
*
Your answer
Nomor HP ayah yang bisa dihubungi
*
Your answer
Status Orang Tua (Ayah)
Masih hidup
Sudah meninggal dunia
Clear selection
Nama Ibunda
*
Your answer
Tempat dan Tanggal lahir ibunda
*
contoh : Blitar, 12 Mei 1977
Your answer
Agama Ibu
*
Your answer
Kewarganegaraan Ibu
*
Your answer
Pendidikan Ibu
*
Your answer
Pekerjaan ibu
*
Your answer
Penghasilan perbulan ibu
*
kurang dari Rp 500.000
antara Rp 500.000 s.d. Rp 2.000.000
lebih dari 2.000.000
Alamat Ibu
*
Your answer
Nomor HP ibu yang bisa dihubungi
*
Your answer
Nama Wali
Your answer
Tempat Tanggal lahir wali murid
Your answer
Agama Wali Murid
Your answer
Kewarganegaraan Wali murid
Your answer
Pendidikan wali murid
Your answer
Pendidikan Wali murid
Your answer
Pekerjaan Wali murid
Your answer
Penghasilan wali murid
Your answer
Alamat lengkap wali murid
Mohon diiisi dengan selengkap lengkapnya
Your answer
Nomor HP wali murid yang bisa dihubungi
Your answer
Kesenian yang disenangi oleh siswa
*
Your answer
Olah raga yang disenangi siswa
*
Your answer
Organisasi yang disenangi siswa
*
Your answer
Apakah yang menjadi alasan saudara untuk sekolah di SMAN 1 Bangil
*
Your answer
Nama Sekolah Asal
*
SMP Negeri 1 Bangil
SMP Negeri 2 Bangil
SMP Negeri 3 Bangil
SMP Negeri 1 Beji
SMP Negeri 2 Beji
SMP Negeri 1 Gempol
SMP Negeri 2 Gempol
SMP Negeri 1 Pandaan
Other:
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
