「左鄰右里」公益修繕 - 協助對象通報表
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出生日期 *
戶籍地址 *
戶長姓名 *
同住家屬 *
通訊地址 *
聯絡電話 *
居住狀況 *
婚姻狀況 *
主要提供經濟者就業情況 *
Required
平均每月工作收入 *
如無就業請說明 *
Required
是否已申請政府相關補助及其他保險給付 *
Required
可提供證明文件 *
Required
協助對象需求說明 *
同意接受社團法人台灣住宅品質消費者保護協會為「左鄰右里」公益修繕 活動之訪問、拍攝及錄影。 *
 同意本會於服務之訪問內容、圖片、影像、編輯、剪輯錄製、公開播送、傳輸、重製、撰寫著作，刊登及發表，做為社會推廣教育宣傳。
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