(Μόνο για τα μέλη της Π.Ε.Π.Α.)

(Για τα ΜΗ μέλη της Π.Ε.Π.Α.)

(Γράψτε τον αγωνιστικό αριθμό που σας έχει δωθεί στη αρχή της χρονιάς κατά την εγγραφή σας στην Π.Ε.Π.Α.)

(Γράψτε την ηλικιακή κατηγορία στην οποία ανήκετε σύμφωνα με το διαχωρισμό των κατηγοριών της Π.Ε.Π.Α. σε Α, Β, Γ, Δ, Θ )

(Γράψτε τους δύο απαιτούμενους για τη συμμετοχή σας αγώνες που έχετε τερματίσει επιτυχώς μέσα στο 2015 συμπεριλαμβανομένου και του αγώνα στο Ξηροκάμπι του 2014 - αν συμμετείχατε)

(Σαν "Super Rundonneur", χαρακτηρίζονται όσοι έχουν τερματίσει εντός ορίου χρόνου brevet 200, 300, 400, και 600 χιλιομέτρων μέσα στην  ίδια χρονιά. Η απάντησή σας θα διασταυρωθεί με το αρχείο της Λέχης Ποδηλατικού Τουρισμού Ελλάδος για την εγκυρότητά της)

(Γράψτε παρακάτω το ονοματεπώνυμο των αθλητών που συνοδέυει το αυτοκίνητο)

(Γράψτε αριθμό όπως π.χ. 1,2,3,4... )

(Το κόστος είναι 15 €/ άτομο)

(Για να είναι έγκυρη η συμμετοχή σας, με αυτό τον ηλεκτρονικό τρόπο κατάθεσης χωρίς να χρειαστεί η φυσική παρουσία σας θα πρέπει να καταθέσετε το απαιτούμενο απο την προκήρυξη ποσό συμμετοχής συμπεριλαμβανομένου και του ποσού μετάβασης - αν έχετε επιλέξει να επιστρέψετε με λεωφορείο - στην ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ, στον αριθμό λογαριασμού 075/001312-92  ΙΒΑΝ:GR6501100750000007500131292 SWIFT η αλλιώς BIC: ETHNGRAA).