INSCRICION  72 AUTOCROSS ARTEIXO
30 DE ABRIL DE 2016
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ESCUDERÍA *
INDICALO NOME COMPLETO DA ESCUDERÍA, CONCURSANTE COLECTIVO OU CONCURSANTE INDIVIDUAL
LICENCIA ESCUDERÍA *
ESCUDERÍA, CONCURSANTE COLECTIVO OU CONCURSANTE INDIVIDUAL    EXEMPLO EC-0000-GA
PILOTO *
NOME E APELIDOS
DNI PILOTO *
LICENCIA PILOTO *
EXEMPLO E-0000-GA
TELÉFONO MÓBIL PILOTO *
ASISTENCIA *
NOME E APELIDOS
DNI ASISTENCIA *
LICENCIA ASISTENCIA *
EXEMPLO AS-0000-GA
TELÉFONO MOBIL ASISTENCIA *
VEHÍCULO (Marca e Modelo) *
DIRECCION CORREO ELECTRONICO *
SERÁ UTILIZADO PARA POSIBLES NOTIFICACIÓNS SOBRE A INSCRIPCION
Matrícula *
No caso de non atoparse matriculado indicar NON POSUE
Cilindrada *
No caso de ter turbo multiplicalo polo seu coeficiente
AGRUPACION *
TRANSPONDER *
INDICARLO NÚMERO DE TRANSPONDER, EN CASO DE SER INCORRECTO SERÁ RESPONSABILIDADE DO PILOTO
Indicar una opción *
IBAN BANCARIO PARA O ABONO  ES19/2080/0073/14/3040015260.   ABANCA
IBAN BANCARIO *
PARA O COBRO DOS PREMIOS
Indicar o nome de que realiza a inscripción *
Formalizacion da inscrición *
Para finalizar a inscripción é obligatorio enviar un correo electrónico a escudería,  cos seguintes datos:  Copia da licencia de concursante,copia da licencia do piloto,copia do carnet de conducir, copia da documentación do vehículo, copia da transferencia da inscripción.
Required
Clausula de privacidade *
Os datos de caracter persoal incluídos neste documento serán incorporados a un fichero automatizado propiedade da escudería organizadora, sendo empleados únicamente  con fins propios da activade que desenrola, Conforme a LOPD, vostede pode exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación ou oposición, poñendose en contacto ca escudería.
Required
Declaración xurada *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms