Anonimowa ankieta dla opiekunów osób starszych
Szanowni Państwo!
Zwracamy się z prośbą o wypełnienie niniejszej ankiety, która posłuży zidentyfikowaniu potrzeb osób opiekujących się chorymi osobami starszymi.
Ankieta jest anonimowa i służy jedynie ułożeniu programu, tematów i informacji dotyczących opieki nad osobami starszymi.
Pytania są zamknięte - właściwą odpowiedź prosimy wybrać z dostępnych opcji odpowiedzi,
lub otwarte - prosimy o napisanie paru słów odpowiedzi.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
I. Informacje ogólne dotyczące opiekuna.
1. Płeć: *
2. Wiek: *
3. Wykształcenie *
4. Jaki jest wiek osoby, którą się Pan/i opiekuje? *
5. Stopień pokrewieństwa do osoby starszej. *
II. Informacje dotyczące opieki nad osobą starszą.
6. Jaką część dnia zajmuje Pani/Panu opieka nad osobą starszą? *
Jeśli kilka godzin dziennie to proszę wpisać w rubryce inne ile godzin.
7. Czy poza opieką Pan/i pracuje? *
8. Czy ktoś pomaga Pani/Panu w opiece? *
Jeśli dzielimy się opieką z kimś to proszę wpisać w rubryce inne z kim (bez szczegółowego precyzowania).
9. Czy zna Pan/i instytucje, których celem jest pomaganie? *
Jeśli znamy i korzystamy to w rubryce inne proszę wpisać nazwy tych instytucji
10. Z jakich form pomocy korzysta Pan/i w instytucjach do tych celów powołanych?
(pomoc finansowa typu dodatek pielęgnacyjny, zasiłek dla opiekuna, opiekunka środowiskowa lub inne)
11. Z jakimi trudnościami w opiece nad osobą starszą spotyka się Pan/i najczęściej? *
Required
III. Informacje dotyczące grupy wsparcia.
12. Czy czuje Pan/i potrzebę nawiązania kontaktu z innymi opiekunami zajmującymi się osobami w starszym wieku, wymianą poglądów, doświadczeń czy uzyskania informacji od specjalistów w zakresie opieki nad osobą starszą? *
13. Czy chciałaby Pan/i brać udział w „grupie wsparcia” dla rodzin/ opiekunów zajmujących się osobami starszymi? *
14. Czy uważa Pan/i że było by trudno znaleźć czas na wyjście w celu spotkania się z „grupą”? *
15. Uważam, że spotkania grupy wsparcia powinny odbywać się: *
16. Spotkania grupy wsparcia powinny odbywać się: *
17. Spotkania powinny mieć charakter: *
18. Spotkania powinny dotyczyć: *
Required
19. Czy byłaby/byłby Pani/Pan zainteresowana/y spotkaniami indywidualnymi z psychologiem? *
20. Czego nie poruszono Pani/a zdaniem w niniejszej ankiecie, a miałoby to wpływ na jakość sprawowanej opieki nad osobą starszą?
Bardzo dziękujemy za poświęcenie czasu na uzupełnienie ankiety, pozwoli to na wyjście naprzeciw sytuacjom z którymi Państwo na co dzień się borykają. Mamy nadzieję, że powstanie grupy wsparcia przybliży Państwu problem starości i pozwoli lepiej zrozumieć temat opieki.
Pamiętaj, wypełniając ten formularz akceptujesz politykę prywatności firmy Google Polska.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms