フェスティカ栃木スポーツ安全保険　お申込
( フェスティカ栃木のみで有効な保険です。フェスティカ瑞浪では有効となりませんので、ご注意ください。 )


　もしもの時に、スポーツ安全保険。
レーシングカート、レンタルカートで走行する方はもちろん、
メカニックやお手伝いの方も補償されます。

※日曜日 ( 土曜日 ) のイベントに参加するために保険加入したい場合は
　3日前の木曜日 ( 水曜日 ) の夜までに申し込みと、ご入金を済ませてください。
　土.日は保険の窓口がしまっておりますので、加入ができません。
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携帯可。連絡可能な番号をご記入ください。
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ハイフンを入れてください。　例）328-0066
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番地までご記入ください。
事故発生時の緊急連絡先
氏名または名称 *
※　◯◯　（妻）　、××会社△△課（勤務先）など
お電話番号 *
携帯可。
加入する年度、区分
ご加入の年月日にかかわらず、
保険料・有効期間は一定となります。ご了承くださいませ。
【 保険料 】　中学生以下・・・1,650円　高校生以上・・・2,500円　65歳以上・・・2,000円


※ お申込みと、入金の両方が完了した状態でないと、保険対象となりません。ご了承ください。

※ 日曜日 ( 土曜日 ) のイベントに参加するために保険加入したい場合は
　3日前の木曜日 ( 水曜日 ) の夜までに申し込んで下さい。
　土日は保険の窓口がしまっておりますので、加入ができません。
加入したい年度 *
Required
加入する区分 *
※加入する年に、高校生となる方は、( C ) 区分となります。　年齢の判断は「 2021年4月1日 」と「 掛金の支払い手続きを行う日 」のいずれか遅い日の満年齢を基準とします。
お支払い方法 ( お申し込み・入金の両方が完了しないと保険が適用となりません ) *
【 お振り込み先 】 ジャパンネット銀行　すずめ支店 ( 002 ) 普通口座：3101556　口座名義：　カ ) フェスティカ
お振込名義
お知らせ
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誓約書 *
フェスティカサーキット栃木施設内で起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、または 同行者の受けた損害について、 決してコース管理者並びに従業員、雇員、他の走行者に対して非難したり、責任を追及したりしないことを誓います。 スポーツ安全保険で支給される保険金以外に金銭、物品、その他の要求は致しません。 尚、このことがコース管理者、従業員、雇員、他の施設利用者の手違い等に起因した場合であってもかわりません。 また、私はサーキット走行に際し、心身ともに健全かつ適格であることを重ねて誓約致します。 尚、私の過失により施設、機材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償致します。 私は以上の内容について了承し、フェスティカサーキット栃木で団体活動をすることを約束します。 未成年者の場合は保護者または親権者がサーキット走行の危険性を理解したうえで申し込むものとします。
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