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☆★☆第14回無人島サバイバル合宿☆★☆
参加申し込みフォームの記入をお願いします。
保険に加入するため、以下の情報が必要になります。

●集合日時：9月16日（土）12：00  
●集合場所：JR福山駅　中央改札口前
●解散時間：9月18日(月祝）14：00頃  
●持物：着替え・寝袋等　別途参加者に連絡します  
●参加費：会員/8,000円、非会員/9,000円（船代・保険料込）
●定員：定員50名。定員に達次第締切ます。
  受付は9月6日（水）24時まで。
●親子参加：応相談
●英語での対応：可

これらの手続きが済めば、アナタもサバイバー♪
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名前 *
例）鯖　威張瑠
ふりがな *
例）さば　いばる
性別
例）さば　いばる
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住所 *
例）100-1234 東京都千代田区永田町1丁目7−1
生年月日 *
例）2004年9月15日
MM
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DD
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YYYY
年齢 *
*無人島サバイバル合宿に参加する時点での年齢でお願いします。
電話番号 *
記入例）　090-1234-5678 ※携帯電話をお持ちの場合は携帯電話でお願いします。
緊急連絡先 *
記入例）　090-1234-5678 ※携帯電話をお持ちの場合は携帯電話でお願いします。
Eメールアドレス *
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過去にNICEが企画する無人島サバイバル合宿に参加したことがある
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その他 / 質問 / 意気込みなど、何でもどうぞ☆ *
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