Городской Молодежный День Донора
16 октября уже во второй раз Городское Добровольческое Агентство и Фонд Доноров организуют Городской Молодежный День Донора - возможность для каждого спасти жизнь!
Не откладывайте добрые дела :)

Для участия в Дне Донора заполните, пожалуйста, простую анкету. Вся информация строго конфиденциальна и будет использована только в процессе подготовки к мероприятию и контакта с Вами.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО *
E-mail *
Укажите Ваш действующий e-mail
Телефон *
Укажите ваш контактный телефон
Возраст *
Укажите Ваш возраст на момент кровосдачи. Если Вам меньше 18 лет, Вы не сможете сдать кровь.
Пол *
Укажите пожалуйста сферу Вашей деятельности *
ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ
Ответьте, пожалуйста, на вопросы по поводу Вашего самочувствия в последнее время
Общее самочувствие в настоящее время хорошее? *
Если Ваше самочувствие неудовлетворительное, Вас могут не допустить до кровосдачи
Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в горле, насморк, кашель? *
Если на момент кровосдачи у Вас будут вышеперечисленные симптомы, Вас могут не допустить до кровосдачи.
Производилось ли за последние 10 дней или планируется до момента кровосдачи удаление зуба? *
Если менее чем за 10 дней до кровосдачи у Вас будет удален зуб, Вы можете быть не допущены.
Принимаете ли Вы в настоящее время лекарства? (не витамины и не БАД) *
Укажите, какие именно
Производились ли в течение последнего месяца или планируются прививки? *
Если Вам были сделаны (или запланированы) прививки, Вы не можете сдать кровь.
Если за последние 6 месяцев Вы:
Производили инъекции лекарств  
Подвергались хирургической операции  
Вам производили переливание крови или ее препаратов
Прокалывали уши, делали акупунктуру или татуировку  
Были в контакте с больными гепатитом,  желтухой,

...то Вы не можете быть допущены к кровосдаче

Подтвердите, что за последние 6 месяцев Вы не делали ничего из вышеперечисленного *
Были ли у Вас гепатит, венерические заболевания? *
Если были, то Вы не можете сдавать кровь
Дополнительная информация
Ответьте, пожалуйста, еще на несколько вопросов:)
В какой раз Вы сдаете кровь? *
Выберите наиболее подходящую Вам станцию переливания крови *
ПРОСИМ ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ: ГУЗ "САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГБ №5"  (ул. Авангардная, 4, ст.м Проспект Ветеранов) обязательна прописка в СПб не менее года,
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms