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WiTHs産前産後ボディケア＆エクササイズお申込フォーム
（一社）WITHs産前産後ボディケア＆エクササイズクラスお申込みフォームです
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クラスの形態、会場手配について
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ご自宅への訪問希望（東灘区内は交通費無料です。）
東灘区内での会場手配を希望（別途会場費がかかります、事前にお見積りします。）
グループレッスンを希望（3名以上でお一人様2500円/60分、会場費（東灘区内）も無料になります。）
参加希望日【第一希望】（複数選択可）
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希望時間【第一希望】
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午前（10-12時）
午後（13-15時）
希望日【第二希望】（複数選択可）
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希望時間【第二希望】
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Choose
午前（10-12時）
午後（13-15時）
希望日【第三希望】（複数選択可）
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希望時間【第三希望】
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Choose
午前（10-12時）
午後（13-15時）
お子様の同伴の有無
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あり
なし
同伴されるお子様の生年月日（複数いらっしゃる場合は最も小さなお子様について教えてください。）
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同伴されるお子様のお名前、性別
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出産予定、した施設名
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【妊娠中の方】妊娠週数
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【妊娠中の方】予定日
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【妊娠中の方】妊娠経過
経過に関係なく主治医の先生のご判断をいただいてからお申込ください。問題の有無やお悩みなどお聞かせください。
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【産後の方】出産日
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【産後の方】産後の経過
産後の経過について、お悩みなどもお聞かせください。
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ご要望やご相談などがありましたらこちらへお願いします。
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